去年底，美国糖尿病学会（ADA）依照管理更新了糖尿病诊疗标准。ADA糖尿病诊疗标准在业内有很大学术影响力，是全球糖尿病治疗的风向标。在这版更新中，最受关注的是钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的临床地位。因为这两类药物已在临床试验中被证实有心血管获益。最终，新版诊疗标准肯定了SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的作用，然而并未将推荐为一线降糖药物，二甲双胍的一线地位仍在。

这种推荐到底用意何在？1月31日和2月28日，ADA诊疗标准撰写组成员、美国南加州大学Anne L. Peters教授连发两篇文章，对该诊疗标准进行了解读。她解读的核心有两点：促进健康和新治疗理念。

胰岛素成本高，让患者活下去很重要

Peters教授指出，从根本上说，如果不促进广大人口的健康，我们所做的一切都不重要。为此，新版诊疗标准专门讨论了胰岛素的成本。这非常重要，因为患者越来越买不起胰岛素了。Peters曾有患者因为无法获得胰岛素而死亡。这个问题也已经收到了很多媒体的关注。

如果患者买不起更贵、更好的胰岛素，那就需要其他替代的胰岛素，如更便宜的中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）和常规人胰岛素。这可能不是第一选择，但我们需要让它成为一个安全的选择，因为让患者活下去是很重要的。

LADA到底是1型还是2型糖尿病？

对于成人发生的1型糖尿病应该怎么看待？很多人认为其介于1型和2型糖尿病之间，那它到底是1型还是2型？抑或1.5型？可以称其为成人隐匿性自身免疫型糖尿病（LADA）吗？对于这类患者应该按照1型糖尿病管理还是按照2型糖尿病管理？

Peters指出，这些患者是一种混合型，他们更像1型（典型的自身免疫性类型），但仍具有2型糖尿病的一些特征。新版诊疗标准虽然没有给予这类患者新的分类，但仍对其给予了关注，强调在临床中，应根据患者的需求和他们对各种治疗的反应来确定他们的特征，无论胰岛素治疗基础上是否使用其他非胰岛素治疗。

糖尿病治疗除了血糖管理还有第二件事

新版诊疗标准的第9部分标题为“血糖治疗的药物学方法”，Peters表示，这个标题是错误的，因为2020年的糖尿病学家关注的应当是两件事，除了血糖控制，还有降低心血管风险。

现在几乎众所周知，降糖药有两方面作用：一是降低血糖，二是降低心血管事件、心力衰竭和慢性肾脏病（CKD）的发生风险。心脏病领域和糖尿病领域越来越近了。心脏病学家们已经改变了他们的指南，基本上放弃了二甲双胍，取而代之的是使用GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂作为一线药物，治疗高危患者如已合并CKD、动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）或心力衰竭的患者。

本次ADA仍然坚持将二甲双胍作为2型糖尿病患者的一线治疗，但诊疗标准也指出，如果患者具有高危因素（已确诊的CVD、CKD或心力衰竭），就不要费心去看糖化血红蛋白到底如何，而直接起始GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。

因此，Peters指出，这不是一步步的治疗。如果患者符合上述类型，起始就应该给予两种治疗药物：二甲双胍加降低心血管风险的药物。这是一个新理念，诊疗标准没有说起始双药联合治疗，但实质上就是这个意思。

如果患者的糖化血红蛋白水平为6.8%并有动脉粥样硬化性心血管疾病，该怎么办?是否应该在服用二甲双胍的同时加用GLP-1受体激动剂?

Peters表示，她可能都不会给患者使用二甲双胍，尽管这只是她的个人观点。但她相信，对于患有动脉粥样硬化性CVD、CKD或心力衰竭患者或其高危人群，治疗目标是防止患者受到进一步的损害，降低动脉粥样硬化性CVD或其他疾病的风险，这非常重要。

糖化血红蛋白仍然很重要

血糖确实很重要。因为糖化血红蛋白升高与微血管并发症风险增加有关，如视网膜病变、肾病，或糖尿病神经病变。很多患者诊断时糖化血红蛋白升高，应给予二甲双胍来降低他们的血糖水平。如果患者属于有心血管微信的人群，那就需要立即加用另一种药物。

那么，到底应选择GLP-1受体激动剂还是SGLT-2抑制剂？需要问问自己，患者是否是以动脉粥样硬化性心血管疾病事件为主或心力衰竭和（或）CKD为主？

如果患者已发生过动脉粥样硬化性CVD事件或有动脉粥样硬化性CVD高危因素：55岁或以上，冠脉、颈动脉或下肢动脉狭窄大于50%，或左心室肥厚，他们应该首选被证实有CVD获益的GLP-1受体激动剂。

对于心力衰竭或CKD患者，特别是左室射血分数<45%或估计肾小球滤过率（eGFR）为30~60ml/min/ 1.73m2或尿白蛋白肌酐比>30（尤其是> 300）的CKD患者，应使用SGLT2抑制剂，因其在心血管转归试验中有证据表明能改善心力衰竭或CKD。

当然，也有一些原因导致患者不能使用目标药物，如eGFR显著降低的患者可能无法使用SGLT2抑制剂。在这种情况下，应使用GLP-1受体激动剂。

下面是ADA2020诊疗标准的用药方案推荐，供您参考：

（图来自医脉通）

（沐雨摘译整理）

来源：

1、New ADA Standards: Promoting Health

2、2020 ADA Standards: A 'New Concept' in Treating T2D