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解放军总医院呼吸与危重症医学部主任解立新教授

现代ICU起源于20世纪20~50年代，由于脊髓灰质炎大流行，包括美国和欧洲利用较大的空间建立了能够容纳较多患者的抢救单位，包括麻醉科、内科和外科医生组成了多学科的专家队伍，这是现代ICU 的最早尝试。我国现代ICU 的建立真正起源于20世纪70~80年代，并起源于外科ICU和呼吸ICU。那么，近些年我国ICU 的建设有了长足的发展，但是有哪些问题？又该如何解决呢？

解立新教授谈到现代ICU存在的三种管理模式。（1）Open ICU：内科医生仍然在管理从病房转到ICU的患者，由于内科医生缺乏ICU的培训和技能，并且不能全职和利用完整的时间管理ICU患者，不足是明显的；（2）Semi-Closed ICU：ICU专科医师主管患者，患者初治医生参与医疗过程；（3）Closed ICU：患者转入ICU以后所有医疗过程由经过ICU专科医师培训的全职管理，并进行24小时全程监控。

但是，不管哪种形式的ICU，都存在很多的问题。感染是现代ICU所面临的最重要的问题之一，院内继发感染是ICU患者死亡的第一位因素。

解立新教授介绍，他们在采取严格感控的措施下，一例胸外科手术后的ARDS患者2天内在口咽部、大气道及BALF标本中用二代测序查出了条件致病菌（鲍曼不动杆菌等），到这里大家可能想的是给患者经验性使用抗生素，但事实上患者并没有感染。包括《拯救脓毒症运动集束化治疗（2018）》等国外指南均建议经验性使用广谱抗生素，为什么经验性使用广谱抗生素呢？

回到现实，ICU下呼吸道标本合格率仅20%，且无法鉴别标本是污染、定植或感染，检测全依赖于检验科，这也导致临床一线医务人员被动且信息滞后；加之传统病原菌培养方法效率低下，时间滞后（48~72h），只能供临床参考。也是因为上述原因，使得ICU临床工作者经验性地应用那些广覆盖、超广谱抗菌药物，并陷入一种“恶性循环”，重症感染患者同时使用5~7种抗菌药的情况物也是屡见不鲜，导致超级细菌大行其道，“无药可治”终将成为现实。

那么，现代ICU能否通过早期的精准诊断及个体化治疗，有效地避免院内感染，从而打破“恶性循环”呢？

解立新教授介绍了床旁病原学快速评价（M-ROSE）技术，M-ROSE技术可把检验科的快速涂片技术应用到ICU中（在床旁即可完成），可2小时明确危重症患者的致病原（图1）。

由中国人民解放军总医院完成的一项M-ROSE回顾性研究显示，M-ROSE与NGS、M-ROSE与培养符合率均高于实验室涂片结果，有显著性差异；M-ROSE明显加快诊断速度，优先于任何实验室结果；M-ROSE有创机械通气组病死率明显下降，M-ROSE非有创机械通气组炎症指标下降时间明显缩短。

基于此解立新教授认为，应尽快建立床旁病原学诊断、核酸检测，甚至三代测序技术，并形成一个闭环，建立ICU床旁检测，势在必行！

解立新教授指出，ICU环境微生态失衡是由于抗生素选择压力、频繁物表消毒、菌群失调患者的反复入住、环境封闭和医疗活动等多种因素造成的。如何建立新的平衡是我们应该考虑的问题。

微生态的调控是ICU重症患者未来潜在的治疗方向，建立环境和患者宿主新的微生态平衡是未来可行的解决办法。发表于《危重医学》的文章给了我们启示：（1）在疾病发展之前，针对高危患者进行相应的微生物群调节；（2）解决疾病过程中的微生态失调；（3）疾病治疗后，快速恢复至正常微生物群。

ICU的非计划意外事件占整个ICU意外事件的70%，这70%属于人力不可操控的，并与设备、医护、患者等因素（图2）有关，这也使得整个ICU的监控管理呈现一种“碎片化”的状态。

图2 非计划意外事件

那么，应该如何统筹把握ICU的监控管理呢？建立ICU早期预警平台是有效手段。理想状态是基于医院医院信息系统（HIS）/实验室信息管理系统（LIS）系统以及ICU设备建立无缝连接的动态智能化预警体系，第一时间评估患者病情及使用设备情况，并做到远程监测、及时预警和有效干预。这是ICU未来的一个方向。

ICU焦虑综合征也称之为ICU综合征，特征是急性发作的脑功能障碍，表现为精神状态较基础时有改变或波动、注意力涣散，或思维紊乱，或意识水平改变。发病率约为32%~87%。ICU焦虑综合征与ICU患者病死率呈正相关，并会延长危重症患者ICU的住院时间，而且还与危重症患者ICU后认知损伤的发展密切相关。

睡眠障碍是ICU焦虑综合征的高危因素，其直接与危重症患者的预后密切相关。

危重症获得性无力是指在ICU住院期间，除急性疾病，无其他因素引起的肢体及呼吸肌的无力。在重症监护室内较常见，平均患病率为57%。主要的临床表现是对称性肢体无力。

ICU后综合征是指危及生命的危重疾病后新出现的或恶化的认知功能障碍、日常生活能力障碍和精神健康损害，并持续到ICU出院后的一组常见疾病，临床特征为躯体功能障碍、认知功能障碍、精神功能障碍。

因此，高度依赖病房（HDU）可能是解决ICU相关综合征的重要途径。HDU最关键的特点是对危重症患者定义从“生物的人”到“人文的人”的转变，提高患者时间空间能力；该病房的患者生命体征相对稳定，未来24小时死亡风险极低；虽然患者仍需要生命支持设备，但参数设置相对简单和稳定；同时，病房注重患者隐私保护和相对独立的居住环境，并建议家属尽量陪伴。

最后，解立新教授总结道，从目前来看，ICU的很多问题是无解的，但是仍需要我们去积极地思考。例如ICU格局需要改变，是否需要在进入普通病房之前加HDU（ICU-HDU-RU）；ICU存在的很多问题可能会需要通过建立“主动感知-早期诊断-智能预警体系”来解决；应该将干预、治疗及康复理念前移；从根本上改变抗感染诊疗理念；另外，临床诊治也要从传统的生物医学转向人文医学。

 中国医学论坛报小璐整理，转载须授权