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抽动障碍(TD)是一组儿童期和青春期发病的常见神经精神疾病，以突然、快速、反复、无节奏的动作或发声为特征的一系列疾病。注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的慢性神经发育障碍，主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷和（或）多动冲动。二者共患在临床上并不少见，如出现共患病的情况我们应该如何选择药物？剂量品种选择有何注意的呢？让我们一起来看看吧。
张益志
首都儿科研究所附属儿童医院
患儿，男，7岁1月 23kg
诊断：抽动障碍（TD），注意缺陷多动障碍（ADHD）
用药：盐酸哌甲酯缓释片（18mg/片） 10mg bid
患儿半年前因ADHD，医生处方开具药品：盐酸哌甲酯片10mg bid 口服给药，自行购买盐酸哌甲酯缓释片序贯口服治疗。1月前诊断抽动障碍进行性加重，后来我院调整用药为托莫西汀胶囊10mg/d，耐受后25mg/d，后患儿好转。
点评
盐酸哌甲酯缓释片因为制剂工艺，不可每日两次服用，也不可掰开或碾碎使用，该患儿10 mg bid普通片转换为缓释片为36 mg，每日早上一次服用即可。中枢兴奋剂（哌甲酯）可能会引起或加重运动性抽动障碍，因此并非一线治疗方案，可选择托莫西汀进行替代。
分析
抽动障碍(TD)和注意缺陷多动障碍（ADHD）是小儿神经内科较为常见的一类疾病，部分家长也就诊于中医科、保健科等，目前二者共患并不少见，大多家长缺乏疾病科普，往往误以为患儿淘气最终导致诊治延误，或未按照规定的治疗方案导致治疗失败。
抽动障碍自我国2013年发布第一版指南，2016年进行了更新，2017年发布了《儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识》，2020年中华医学会儿科分会在国际上发布了《中国抽动障碍的现状、诊断和治疗建议》均提示，抽动障碍共患病在国内并不罕见，尤其与ADHD共患。对于抽动障碍治疗常用药物根据分类大致可分为多巴胺受调节药物（氟哌啶醇，硫必利，阿立哌唑），中枢α-受体激动剂（可乐定透皮贴），抗癫痫药等。针对共患ADHD的患儿，也进行了详细讲述，由于哌甲酯为中枢兴奋药物，可能会导致抽动的加重，已有部分报道及大型实验证据及在哌甲酯说明书也明确提到该类风险，因此中华儿科学会并不推荐该类共患病患儿一线使用哌甲酯进行治疗，更倾向于选择托莫西汀或可乐定透皮贴，具体选择何种需评估患儿哪种疾病更为严重，个体化治疗。
中华医学会儿科分会于2020年颁布了最新版的ADHD共识，详细阐述了哌甲酯缓释片、哌甲酯普通片与托莫西汀的给药剂量、起效时间、持续时间、每日最大剂量等信息。以托莫西汀为例，该药是一种非中枢兴奋药物，是一种高选择性去甲肾肾上腺素再摄取抑制剂。患者体重＜70kg，初始剂量0.5 mg/(kg.d)，至少3天，然后增加剂量至1.2 mg/(kg.d)，2~4周未达到最佳反应者可调整至1.4 mg/(kg.d)，最大剂量不超过100 mg/d;体重≥70 kg，自40 mg/d开始，逐步增加至80 mg/d，如果2~4周未达到最佳反应可调整100 mg/d。该药常见不良反应是胃肠道反应，恶心呕吐最为常见，所以加量过程中需密切监测不良反应缓慢增加剂量，一般治疗1~2周后才可达到最大疗效。
互动小问题
患儿，女，5岁，17kg
诊断：注意缺陷多动障碍（ADHD）
处方：托莫西汀 25mg bid
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