既往有研究显示，高剂量血液透析滤过与传统高通量血液透析相比，可使肾衰竭患者的死亡风险降低23%。然而，不同亚组的治疗效果是否存在差异、对流体积与治疗效果是否存在剂量反应关系，以及对特定病因死亡率的影响仍不明确。该荟萃分析旨在比较血液透析滤过和标准血液透析对全因死亡率和特定病因死亡率的影响。

研究方法

该研究检索了 MEDLINE、Embase 和 Cochrane 对照试验中央注册库，检索时间从数据库建立至 2024 年 7 月 17 日，检索词参考了之前 Cochrane 综述中关于血液透析滤过、血液透析和肾衰竭的相关词汇。纳入标准为：比较在线血液透析滤过与低通量或高通量血液透析治疗成人（≥18 岁）肾衰竭的随机对照试验；试验需有足够的样本量以测量至少1年随访后的全因死亡率，且主要研究者能提供个体患者的基线特征、治疗过程和结局数据。

主要结局指标是在意向性治疗人群中评估的全因死亡率。次要结局指标包括心血管疾病死亡率、感染相关死亡率、猝死和肾移植率。

研究团队进一步将心血管疾病死亡率分为心源性死亡率（即心肌梗死、冠状动脉血运重建、不稳定型心绞痛和猝死）、非心源性死亡率（即非出血性中风、外周动脉疾病和外周动脉血运重建）和未分类的心血管疾病死亡率。

基于交互检验评估亚组差异，预先设定的亚组包括年龄（<65岁与≥65岁）、性别（男性与女性）、糖尿病史（有与无）、心血管疾病史（有与无）、透析时间（<30个月与≥30个月）、血管通路类型（动静脉瘘与其他）和达到的对流体积（<19L/次、19~23L/次或>23L/次）。

研究数据

检索共识别出2596条记录，经筛选后，最终有5项随机对照试验符合纳入标准，共4153例患者。这些研究分别是CONTRAST、CONVINCE、ESHOL、法国血液透析滤过研究和土耳其血液透析滤过研究。

各研究的患者基线特征存在一定差异，患者的中位年龄为65.5岁，女性占37.3%，31.5%的患者有糖尿病，39.5%的患者有心血管疾病病史，透析中位时间为33.0个月，84.1%的患者使用动静脉瘘作为血管通路，接受血液透析滤过患者的中位对流体积为23.0L（IQR 19.8-25.6）。

研究结果

在中位随访30个月（IQR 24-36）期间，血液透析滤过组的全因死亡率为23.3%（477/2050），血液透析组为27.3%（559/2046），血液透析滤过组的全因死亡率低于血液透析组（HR=0.84，95%CI：0.74-0.95，p<0.0001）。在亚组分析中，未发现不同亚组（如年龄、性别、糖尿病史、心血管疾病史等）的治疗效果存在差异。

心血管疾病死亡率方面，血液透析滤过组为 8.1%（160/2083），血液透析组为 9.8%（202/2070），血液透析滤过组风险更低（HR=0.78，95% CI：0.64-0.96）。进一步分析发现，心血管疾病死亡率的降低主要源于心源性死亡风险的下降，而非心源性死亡风险无明显变化。

感染相关死亡率（包括COVID-19），血液透析滤过组低于血液透析组，但差异无统计学意义（HR=0.80，95% CI：0.61-0.94）；排除COVID-19后的感染相关死亡率，血液透析滤过组也低于血液透析组（HR=0.82，95% CI：0.61-1.10），同样无统计学差异。

猝死方面，两组差异不显著（HR=0.84，95% CI：0.63-1.12）。肾移植率在两组间无显著差异（HR=1.14，95% CI：0.92-1.41） 。

将对流体积作为连续变量分析时，发现血液透析滤过组中，对流体积与全因死亡风险之间存在关联，即对流体积越高，获益越大。当分析限制在对流体积大于 23L 的患者与血液透析组比较时，调整后的全因死亡率HR为0.63（95% CI：0.50-0.79），心血管疾病死亡率风险也更低。

研究结论

本研究表明，与传统血液透析相比，高剂量血液透析滤过可降低肾衰竭患者的全因死亡率和心血管疾病死亡率。这种有益效果在不同患者亚组中均存在，且呈现剂量依赖性，即对流体积越高，死亡风险降低越明显。血液透析滤过在降低死亡率方面的优势为临床治疗提供了重要参考，支持其作为标准血液透析的替代方案。

然而，在将这些结果广泛应用于临床实践之前，还需考虑成本效益、患者生活质量等因素，同时进一步研究如何优化治疗方案和确定最佳对流体积。