健康中国，泌尿先行。在数代泌尿人的共同努力下，40年间我国泌尿外科事业高速发展，泌尿系统疾病诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步。前列腺癌作为泌尿外科诊疗中的重点和难点，40年的发展历经荏苒、方兴未艾，度过了一个又一个“十年”的旅程，也取得了一次又一次显著的进步，而下一个“十年”也已大幕拉起！

在此背景下，《中国医学论坛报》举办《健康中国泌尿行·前列腺癌新十年》系列访谈栏目，全面覆盖领域内院级管理者、学科带头人、临床专家以及药学专家，揭示前列腺癌临床诊疗困境、解析前沿技术理念、探寻下一个十年的高速发展路径。本期邀请到中国医科大学附属第一医院姜元军教授围绕前列腺癌学科发展、诊疗水平提高以及药物创新等热点话题畅谈前列腺癌新十年。

【姜元军教授】

立足精准诊断，助力创新药物发展

随着技术的进步、对疾病认识的加深，CR定义也在不断发展变化，PCWG工作组标准的更新引导了国内外指南对CR定义不断变迁的过程，目前为2016年PCWG3制定的PSA水平为1 ng/ml。CR再定义的重要意义是通过更低的PSA阈值促进前列腺癌的早诊早治，使更多的患者受益。尽管PSA是前列腺癌重要的疗效评价指标，但PSA升高不应作为疾病进展的唯一标准，还应考虑患者是否出现临床症状进展结合影像学评估等。因此，临床医生应更加关注PSA上升的趋势，而不是将PSA绝对值作为诊断CR的必要条件。

以雄激素受体（AR）为靶点的抑制剂是前列腺癌各阶段治疗的基石，经过多年的发展，以达罗他胺为代表的创新药物使前列腺癌治疗迎来了高光时刻。相比于第一代雄激素受体抑制剂（ARi）比卡鲁胺，达罗他胺的作用机制独特，不仅通过三重机制抑制AR，而且亲和力更强，显效快速且持久。此外，达罗他胺也表现出良好的安全性，不良事件的发生率和停药率与安慰剂相当。与其他的新型ARi，如阿帕他胺、恩扎卢胺相比，根据有关研究表明达罗他胺的生存获益是排位第一的，是首个也是唯一能使前列腺癌患者死亡风险降低超过30%的ARi。尤其对于合并慢性病的老年患者，达罗他胺与其他常用药物的相互作用较少，便于患者的用药管理。达罗他胺2020年2月获批、同年12月纳入医保到今年1月医保执行，李文智教授表示达罗他胺跑出了中国速度，患者得到明确治疗的同时也降低了经济负担。

由于我国前列腺癌的发病特点，晚期比例和转移比例较高，因此转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的比例也很高，这个阶段的诊疗一直是临床关注的重点。目前，泌尿外科中心初诊mHSPC的患者大约为25%~35%，加上术后生化复发的患者比例高达45%~55%。mHSPC患者需要根据肿瘤负荷分为高瘤负荷和低瘤负荷，从而选择不同的治疗手段和随访频率。对于高瘤负荷的患者，通常采用化疗联合新辅助治疗，从而达到缩瘤和降期的目的；对于低瘤负荷的患者，通常采用以达罗他胺为代表的ARi联合ADT的治疗。对于随访频率，高瘤负荷的患者建议每月复查PSA和睾酮水平，低瘤负荷患者建议1~3个月复查一次，如果PSA稳定的情况下可延长到3~6个月复查一次。此外，还需要配合盆腔CT、核磁共振等影像学检查整体评估患者的治疗效果。

过去十年是我们不断回顾的历史，在前列腺癌领域即将开启的双戈时代，也让我们一同展望前列腺癌领域未来十年发展的三大方向。第一，早期筛查，这是提高前列腺癌患者生存率的重要手段。第二，精准医学，精准治疗能够使患者得到更细化更合理的治疗。第三，创新研发，随着科技手段的飞速进步，创新研发药物和器械应用于前列腺癌患者，能提高前列腺癌的整体生存。

前列腺癌早期手术治疗的效果理想，但中国前列腺癌患者多数确诊时已属晚期，整体治疗效果不尽如人意。晚期前列腺癌治疗手段丰富，放疗、内分泌治疗、化疗、靶向治疗等均发挥重要作用，从而达到延长患者生存期或改善生活质量的目的。但若想进一步提高前列腺癌的诊疗效果，首先应开展早期筛查，做到早诊断、早治疗，其次还需要密切的跟踪随访，及时给予个体化的治疗。

近年来，肿瘤诊疗领域研究火热，不同学科均在飞速发展，泌尿外科医生对前列腺癌的认知存在局限性，建立多学科团队（MDT），由“单兵种作战”转换为“多兵种集团作战”，能够进一步提升前列腺癌的临床诊疗水平。上海交通大学医学院附属第九人民医院前列腺癌MDT由泌尿外科、放疗科、病理科、肿瘤科、影像科等多学科顶尖专家组成，群策群力诊治前列腺癌疑难病例，提供更加精准的治疗策略。

前列腺癌MDT的建设需要更加专业的管理方法和现代化手段。组建MDT开设固定的MDT门诊、应用互联网进行远程MDT会诊，可以方便更多有需要的患者及时接受专业的诊疗服务。此外，期望未来能够进一步完善前列腺癌病例库和标本库建设，不仅可以及时调取患者随访数据，帮助MDT了解病情动态变化情况，同时也为临床与转化研究提供了充实的数据。

临床医生的最终目标是帮助患者获得高质量的长期存活，为了这一目标，中国前列腺癌的发展仍需向着精准诊断、微创外科和新药研发三个方向继续前进。只有提高前列腺癌早期诊断率，令更多患者能够通过手术进行根治，才有望改善前列腺癌患者的长期生存。为实现这一目标，需要探索更多特异性的肿瘤标志物，更敏感的肿瘤显像技术，以及微创、无创的诊断技术。其次，前列腺癌微创外科技术有待进一步完善，作为临床医生，应不仅满足于将肿瘤切除干净，而是应该更重视功能保护与重建，令患者活得更有质量、更有尊严。最后，对于中晚期前列腺癌患者，未来亟需开发更多新型药物和治疗手段，进一步延长患者生存期。

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，患者生存时间与诊断时肿瘤分期密切相关。由于前列腺癌发病隐匿、进展较慢，导致我国前列腺癌初诊病例以中晚期居多，约30%患者初诊时即存在肿瘤转移，总体预后较差。因此，对高风险人群进行前列腺癌筛查，早期发现并予以规范化治疗成为改善我国前列腺癌患者预后的重要手段。

前列腺特异性抗原（PSA）对前列腺癌有较高的阳性预测值，且成本低、检测方便，是目前前列腺癌早筛的主要手段。PSA筛查在国内已逐渐被认可并大规模开展，部分学者结合我国人群特点对PSA展开了许多新的探索。除PSA外，近年来诸如PCA3、p2PSA、4Kscore、前列腺健康指数、影像学检查等新的前列腺癌早筛标志物和手段被陆续提出，但由于获得性或普适性不足，暂未被推荐为常规筛查手段。虽然前列腺筛查可能存在假阳性等过度诊断的风险，但在我国晚期前列腺癌占比较高的背景下，PSA筛查对人群生存仍然具有提高高危人群前列腺癌检出率、及时发现早期前列腺癌并降低死亡率等重要意义。

自2011年“精准医学”这一概念提出至今，前列腺癌精准治疗取得了一次又一次突破，许多新型药物的更新迭代对推动学科发展、改变诊疗策略、改善患者生存产生了积极影响。非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）最终难免会进展为mCRPC，新型雄激素受体抑制剂（ARi）如达罗他胺和恩扎卢胺等被推荐用于治疗nmCRPC，可有效延缓患者疾病进展。对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），近年来许多研究均表明雄激素剥夺治疗（ADT）联合多西他赛化疗或ADT联合新型内分泌治疗能够显著提高mHSPC患者的生存率。

目前，对于mCRPC患者的治疗选择包括ARi、化疗药物、放射性核素、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂、免疫药物等。化疗药物中，多西他赛为被批准用于延长mCRPC患者生存的药物，卡巴他赛和多西他赛用于mCRPC的一线治疗具有相似的总生存期（OS）。铂类化疗则似乎对携带DNA损伤修复基因突变的患者有更好的疗效。前列腺癌较易发生骨转移，导致患者生活质量下降、致残甚至死亡。放射性核素镭223可以显著改善mCRPC骨转移患者生存、延长中位至首次症状性骨相关事件发生时间，安全性高。177Lu-PSMA-617则可使骨转移患者影像学无进展生存（rPFS）和OS均得到改善。PARP抑制剂可作用于有DNA损伤修复基因缺陷的肿瘤细胞，导致肿瘤细胞死亡。PROfound研究结果显示奥拉帕利可以显著改善携带BRCA1/2或ATM基因突变的mCRPC患者rPFS。免疫联合治疗可能是未来前列腺癌精准治疗的重点。目前已有多项研究对免疫联合化疗、ARi、PARP抑制剂、放射性核素、放疗等方案进行了探索，在OS等多项预后指标上使患者达到了不同程度的获益。靶向治疗以其疗效精准显著等特点正逐渐成为未来前列腺癌治疗的新方向。2022年美国临床肿瘤学会-泌尿生殖肿瘤（ASCO-GU）大会公布的PSMA/CD3双特异性抗体以及创新型口服雄激素受体（AR）降解剂ARV-110均已在不同类型患者中看到初步疗效。

前列腺癌精准治疗促使不同阶段的前列腺癌患者得到更为有效的治疗和干预，这一理念也使患者达到最大获益。未来前列腺癌精准治疗乃至学科的整体发展将迎来更加广阔而蓬勃的发展空间。

综合治疗、创新药物、个体化诊疗将成为未来前列腺癌领域发展的主要方向。总之，未来新10年，我国前列腺癌早筛、早诊、早治必将迎来最快、最大的发展，前列腺癌的死亡率将会明显降低，与发达国家诊疗水平的差距明显缩小。在此衷心祝愿我国泌尿外科在新的10年征程中越来越好！