位置性眩晕(positional vertigo)是指在某一个或几个特定头位时诱发的眩晕，多同时伴有眼震，后者称为位置性眼震( positional nystagmus)。但有位置性眼震者并不均有眩晕，有位置性眩晕者也不都有眼震。因多种疾病均可引起位置性眩晕，是前庭系器质性损害的重要临床表现，因此位置性眩晕实际上是一种综合征。Barany于1921年首先报道本病。

一般根据位置性眼震的表现特点分为周围性和中枢性两种：

①周围性位置性眼震有2～3 s的潜伏期，持续时间30 s以内，呈疲劳型，可适应，常仅在一种头位出现，眼震仅向一侧，伴有严重眩晕；

②中枢性位置性眼震无潜伏期，眼震持续长，可达1 min以上，不疲劳，无适应性，眼震可出现于多头位，眼震方向常随头位而改变，不伴有或仅有轻度眩晕。

引起周围性位置性眼震的疾病有梅尼埃病缓解期、耳硬化症、迷路炎、镫骨切除术后、前庭前动脉梗死等。良性阵发性位置性眩晕也属于周围性位置性眼震。引起中枢性位置性眼震的疾病有：椎-基底动脉供血不足、Wallenberg综合征、听神经瘤、脑外伤、小脑、脑干及第四脑室肿瘤、颅颈结合部畸形、多发性硬化等。

良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。并非所有头动都可引起BPPV发作，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。BPPV不能等同于位置性眩晕，位置性眩晕是指在某一个或几个特定头位时诱发的眩晕，多同时伴有眼震，即位置性眼震。

但要诊断BPPV需要满足本文将要描述的一些特征。历史上，Barany于1921年首先报道本病，但1952年是Dix与Hallpike第一次准确、全面描述了BPPV的临床特征。以往，治疗良性阵发性位置性眩晕只有一种方法，即Brandt-Daroff练习。随着对BPPV机制的认识的日益完备，治疗方法也更有针对性。治疗方法设计的基本原理是根据管结石或壶腹嵴结石，以及受累半规管的空间位置制定的。本节概述良性阵发性位置性眩晕的发病机制、临床表现及诊断与治疗方法。

病    因

1.原发性：一些患者在发生BPPV时没有明确的原因，称为原发性或称特发性BPPV，占50%～70%。这些患者可以有和突发性聋相类似的原因，如劳累、紧张等，尤其是年轻患者更为多见，这些患者尽管目前无因可循，但推测可能与前庭一过性供血异常有关。概括起来，原发性BPPV可能与下列因素有关，或继发于下列疾病（图1）。

图1  耳石器功能异常

(1)耳石病：迷路发生老年性改变，或退行性变时，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此，以后半规管最易发生，偶可发生于外、前半规管。

(2)外伤：轻度头颅外伤后或头部加速运动可致本病。镫骨手术后亦可出现耳石脱落进入半规管。

(3)耳部疾病：中耳乳突感染，如病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎，梅尼埃病缓解期，外淋巴瘘，双侧前庭功能不对称所致。

(4)内耳供血不足：因动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑的胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管。

2.继发性发生BPPV，有明确的原因可循。头部外伤或内耳手术（如镫骨切除术）继发BPPV较为多见，外伤时易使椭圆囊斑的耳石进入半规管诱发BPPV，且可为双侧。内耳病后出现BPPV是常见的现象。梅尼埃病、病毒迷路炎或前庭神经炎、偏头痛常合并有BPPV，可能是内耳原发性疾病使耳石易于脱落，如内淋巴积水、内耳血管痉挛等损害椭圆囊后使耳石脱落。但根据笔者的观察，突发性聋并发BPPV，是最常见的继发性BPPV。

原发与继发是相对的，随着认识水平的提高，一些所谓的原发性BPPV可能继发发性BPPV。

临床特征

1．BPPV是最常见的前庭疾病，特点是头运动到某一特定位置出现的短暂的眩晕，可见于各个年龄段，但儿童少见。根据Miami大学理疗科和Bascom Palmer眼科医院眩晕与平衡中心1994-1998年的资料，各个年龄段BPPV的发生率见表1。BPPV是原发性的，也可为继发性（继发于内耳病变、头部创伤等）。BPPV有自愈性，故称自限性疾病。超过3个月不愈者称为顽固性BPPV，复位无效可行手术治疗。

表1  BPPV的年龄分布

2．BPPV最多见的主诉是躺下、床上翻身、屈身或仰视时出现眩晕。常见于下述活动时，如起床、家务劳动、淋浴时洗头等。其他与BPPV相关的主诉包括眩晕停止后持续数小时或数天的平衡障碍及较为模糊的感觉如头晕或漂浮感。根据Tusa和Herdman的资料，各种临床症状的发生率见表2。

表2  BPPV常见主诉的发生率

发病机制

1．嵴帽结石  这一学说是1969年由Schuknecht提出，认为椭圆囊的退变碎片黏附到后半规管的壶腹嵴，使其对重力敏感，该理论即嵴顶结石症。该理论的证据是在BPPV患者颞骨病理学研究发现后半规管的壶腹嵴有嗜碱性物质沉积。并可增加嵴顶的密度，当头位变化使受累耳在下位时会产生后半规管壶腹嵴顶的异常偏斜，引发眩晕。由于只要患者在激发体位壶腹嵴就会保持偏斜状态，眼震和眩晕可持续存在，但中枢适应后，强度会逐渐减低，因此嵴顶结石症的特点是：

①患者处于激发体位眩晕立即出现；

②眼震与眩晕的潜伏期相同；

③激发体位不改变，症状就持续存在。这种类型的BPPV少见。

2．半规管结石  这一学说是Hall等提出，后Epley加以完善的理论。这一学说认为退变的碎片在半规管内淋巴中自由浮动，证据是可在术中显微镜下暴露膜迷路后发现有自由浮动的耳石碎片。头部处于激发体位时，耳石在半规管中处于悬垂位。根据流体力学的理论，耳石的运动引起内淋巴的运动，牵拉壶腹嵴顶，使该半规管的神经放电增加。

反应的潜伏期与内淋巴牵拉使壶腹嵴顶偏斜的时间相关。眩晕、眼震与壶腹嵴顶的相对偏斜有关。继续保持该头位由于内淋巴移动停止，眩晕和眼震也下降。因此，管结石症有以下特点：①患者处于激发头位后眩晕的出现有1～40s的潜伏期；②眼震与眩晕的潜伏期相同；③眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。管结石是BPPV最常见的类型。

诊    断

BPPV可以累及三对半规管的任何一个，最常见的是后半规管BPPV，其次是水平半规管BPPV，而前半规管BPPV最少见。判断受累半规管主要根据是头处于激发位置时眼震的方向。仔细观察如果发现患者从卧位回到坐位时眼震时相和方向逆转，也可用来判断哪个半规管受累。正确的治疗建立在正确识别受累半规管及判断属于嵴顶结石症还是管结石症。

有3种手法操作用于激发眩晕和眼震。这些检查最好在正常光线下佩戴Frenzel眼镜或红外摄像系统完成，用以防止水平性和垂直性眼震的固视抑制，增加观察到眼震的可能性，但同视不抑制扭转性眼震。在进行检查前，应向患者说明检查的过程，消除患者的紧张情绪，取得患者的最佳配合。

1.Dix-Hallpike试验  Dix- Hallpike试验也称Barany检查，或Nylen-Barany检查。这是用来确定BPPV诊断最常用的检查方法（图-2）。患者坐位水平方向转头45°，快速躺下使头悬垂与水平面呈30°角。这种体位正好使后半规管处于受重力牵拉的平面。黏附于壶腹嵴顶或浮动于半规管长臂的碎片会移动并引起眩晕和眼震。眩晕出现可有潜伏期，该体位应维持30s。如果患者有BPPV，当患耳为下位耳时会诱发眩晕和眼震。然后患者缓慢恢复坐位。

如果患者在悬头位出现眩晕和眼震，恢复坐位时还会出现眩晕和眼震。该体位也使前半规管处于相对悬垂的位置，因此前半规管BPPV也可诱发眩晕，前半规管BPPV的眼震方向为向下扭转性眼震。在Dix-Hallpike检查中，检查右侧时，碎片可能移动引起眩晕和眼震；检查左侧时则无眩晕和眼震。该检查过程中也可引起前半规管内碎片的移动，故也可用于前半规管BPPV。

2.侧卧试验 患者坐于检查床上(图3)，头向一侧转45°，然后快速向对侧侧卧，这样处于向下耳的后半规管壶腹嵴受到重力的牵拉，管结石或嵴顶结石诱发眩晕和眼震。同样，下位耳内前半规管耳石也可移动，出现眩晕和向下的扭转性眼震。患者然后回到坐位。

3.滚转试验  水平半规管BPPV采用Dix-Hallpike检查可能引不出眩晕和眼震，最好的检查方法是在水平半规管平面转动患者的头部。患者仰卧头屈曲20°（图4），然后头快速向一侧转动，并保持头位1min，观察有无眩晕出现。

头位再转回中线位（仍然是轻度屈曲位），再快速转向对侧。水平半规管BPPV，由于耳石在水平半规管内来回移动，左转和右转两个方向都会出现眩晕和眼震。头转向患侧时慢相眼速加快，眼震时程延长，患者主观症状加重。眼震的方向取决于是嵴帽结石还是半规管结石。水平半规管管结石眼震方向向地，有疲劳性；而嵴顶结石眼震方向离地，持续存在不疲劳。

图4 水平滚转试验

(1)后半规管BPPV的眼震特点：患者头向一侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间<1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。

(2)前半规管BPPV的眼震特点：患者头向一侧转45°后快速卧倒，使头悬至床头，与床平面成30°夹角，患耳向下时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间<1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。

(3)水平半规管BPPV的眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间<1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1mln（图4）。

治    疗

BPPV治疗有三种方法：管结石复位法(canalith repositioning therapy, CRT)、Semont法及Brandt-Daroff练习，适应证各不相同，根据受累的半规管决定治疗方法。一般首先应用管结石复位法治疗管结石症，Semont法还可用于治疗嵴帽结石。Brandt-Daroff练习可用于治疗后有轻微残余症状的患者的家庭练习（自己进行治疗）。

BPPV患者，尤其是BPPV病史较长者，可能害怕某些激发体位活动，应向患者解释，消除其顾虑。对体位试验或耳石复位敏感者，可能会出现恶心、呕吐反应，可在30min前口服抗胆碱能制剂或吩噻嗪类抗组胺药抗吐，如异丙嗪。颈部和背部疼痛可能妨碍治疗，老年患者特别是有关节炎等其他疾病者可能不能承受CRT或Semont法的操作。应用倾斜桌可能有助于减少CRT治疗中伸颈的程度。对于骨质疏松或既往有颈部外伤或颈部手术史的患者应该小心。

双侧BPPV也可为特发性或继发于头部外伤。应用CRT或Semont法首先治疗症状最重的一侧。Brandt-Daroff法可能是治疗双侧后半规管BPPV合适的选择。BPPV患者如果伴有前庭功能低下也应进行康复训练。手术治疗包括前庭神经切断，支配后半规管的单孔神经切断及患侧半规管的阻塞。耳石复位多可治愈，故手术很少采用。

1.Epley管结石复位法    治疗后半规管管结石症  管结石复位是让患者经过一系列的头位变化，使耳石经过总脚，回到前庭椭圆囊。第一步是使患者运动到Dix-Hallpike体位的患耳侧（图5），保持下位1～2min。然后经过中度头伸位，头缓慢向健侧旋转，短暂保持新的位置，病人旋转呈侧卧位，患者头向下45°。在最后的位置上患者可能出现短暂相同特征的眩晕和眼震，表明耳石碎片在后半规管内移动。然后保持该头位缓慢坐起。

 图5  Epley法后半规管复位步骤（右后BPPV）

A．患者坐于检查床上，头右转45°；B．快速后仰，使头与水平面成10°～30°；C．将患者头向左转90°；D．头再向左转90°，待眩晕消失后坐起

管结石复位法治疗水平半规管结石症：水平半规管耳石复位法是使自由浮动的耳石碎片经水平半规管的长臂到前庭。患者移动到平卧位，头转到患耳侧。然后患者的头部缓慢旋转移离患侧，每次移动90°，直到头移动360度，每一位置等待直到眩晕停止。向地性水平眼震BPPV复位方法见图6；背地性水平眼震BPPV复位方法见图7。

 图 6  向地性眼震（右侧水平BPPV）的复位

A．病人仰卧；B．头向健侧转动90°．身体转动180°，由仰卧变为俯卧而头位保持不变；D．继续转头90°至面部向下，再继续转头90°至患耳向下；E．回到平卧位。每次头位变换须迅速在0. 5s内完成，每一体位保持30~ 60s直至眼震消失，整个过程头部转动共360°。

图 7背地性水平眼震BPPV（左侧）的复位

A．坐位；B．向左侧卧；C．眩晕消失后向右转45°；D．眩晕消失后坐起

图8  Semont法治疗后半规管BPPV

 A．患者坐于检查台头向健侧转45°；B．患者迅速向患侧躺下（与受累的后半规管平面平行），直到头20°悬位；C．1min后，患者经道开始的坐位向对侧躺下，保持头偏向健侧45°不变（鼻45°向地），保持该体位1min后缓慢回到坐位

3.Brandt-Daroff法治疗后半规管嵴顶结石症  该法要求患者反复运动到激发体位，每日数次。患者首先坐位，然后快速进入引起眩晕的体位（图9）。眩晕发作时伴有扭转或向上的眼震。患者在眩晕体位停留至眩晕消失，然后再次坐起。通常回到坐位还会出现眩晕，但眩晕的强度和持续时间都降低。如果眼震再次出现方向则相反。患者在坐位停留30 s，再倒向对侧，停留30 s，坐起。

患者重复进行这种运动过程，直到眩晕消失。整个过程每3小时重复1次，直到患者连续2 d无眩晕发作。这一方法可能的机制：耳石碎片自壶腹嵴脱离，头运动中不再影响壶腹嵴；或者是中枢适应，适应的结果使中枢系统对来自后半规管信号的反应下降。这一方法加以修正后可以用于治疗水平半规管嵴顶结石症，让患者在水平面内重复运动。

1．耳石的异常移位  后半规管BPPV在耳石复位时，偶尔可见出现耳石误入前半规管及水平半规管BPPV的情况，可能是由于在治疗中或治疗后卧位时耳石碎片移入前半规管或水平半规管。这些继发性BPPV均可治愈。治疗过程和随访评价过程中注意观察眼震，有助于发现CRT的这些并发症并适时处理。

2．眩晕、恶心  检查和治疗过程中有些患者可能出现较剧烈的眩晕和恶心，要求患者在诊室坐位安静休息，好转后再离开；敏感患者可在检查或复位前服抗胆碱能制剂进行抗吐处理。