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作者：首都医科大学附属北京地坛医院 刘辉
注意早期识别并诊断重症及危重症肺炎支原体肺炎，根据临床表现不同制定个体化治疗方案。一般认为，轻症患者除抗病原治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗。
一、一般治疗
无论是成人还是儿童，考虑为轻症的患者可不住院治疗，通过监测血常规、炎症因子等指标密切观察病情变化，做好与重症、危重症患者的鉴别。主要从以下几方面开展治疗。
1. 保证足够的能量摄入和充分休息，维持水和电解质平衡。
2. 若患者无禁忌，可给予适当氧疗，加强呼吸道管理，关注血氧饱和度。
3. 体温升高者在物理降温效果不佳的情况下正确服用退热药。
4. 患者可表现为咳嗽，若干咳明显、影响日常活动或休息者，可酌情应用镇咳药物。
5. 酌情应用祛痰药物，包括口服、静脉及雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
二、抗肺炎支原体治疗
治疗肺炎支原体常用药物有大环内酯类抗菌药物、氟喹诺酮类药物及四环素类药物，一般疗程在10~14 d，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右。
对于大环内酯类抗生素治疗72 h仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑耐药菌株可能，约22.7%的患者为大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎。若无明显禁忌，可考虑换为氟喹诺酮类药物或四环素类药物。
支原体感染极可能仅是患者感染的一部分，需要注意合并流感病毒感染、链球菌感染。
年龄大于65岁、存在基础疾病（慢性心脏病、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3个月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物治疗。
01
大环内酯类抗菌药物
为肺炎支原体肺炎的首选治疗药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等药物，其在肺泡部位浓度高，常被作为治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选，并且具有半衰期长、用药次数少、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，患者依从性较好，临床应用更有优势。阿奇霉素与其他药物的相互作用较少（红霉素和克拉霉素是CYP3A4的强抑制剂）；心律失常患者应该慎重使用（延长Q-T间期）；胃肠道反应重，儿童尤其（腹泻、腹痛、恶心、呕吐）；不能和含铝或镁的抗酸剂同用；红霉素和克拉霉素尽量不与他汀类同用，若同用减量。
02
氟喹诺酮类抗菌药物
是治疗肺炎支原体的替代药物。近年来，肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物的耐药问题逐渐引起关注。
研究人员发现，氟喹诺酮类药物对耐药肺炎支原体具有确切疗效，可用于可疑或确定耐药肺炎支原体的治疗，其中左氧氟沙星和莫西沙星对治疗支原体二者无明显差异。左氧氟沙星建议空腹服药，莫西沙星不受进食影响。由于氟喹诺酮类药物可能对骨骼发育生长产生不良影响，一般情况下应避免用于18岁以下儿童的治疗；若为必须，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
03
新型四环素类抗菌药物
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗肺炎支原体肺炎的另一种替代药物，是成人一线用药，对耐大环内酯类肺炎支原体肺炎有效。该类药物胃肠道症状多，服用时多饮水。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上人群。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
04
具体用药推荐方案
治疗好转标准：影像学吸收、无发热、血象回落、咳嗽等症状好转，不以抗体转阴为标准。
多西环素：首次200 mg口服，后口服100 mg bid；
米诺环素：口服100 mg bid；
左氧氟沙星：静脉/口服 500 mg qd；
莫西沙星：静脉/口服 400 mg qd；
阿奇霉素：五日口服疗法，成人第一天500 mg，后四天250 mg/d，儿童第一天10 mg，后连服四天，5 mg/（kg·d）。在48~72 h无发热后方可考虑停药。3日疗法指南不做推荐，且不推荐每日超过500 mg。
三、混合感染治疗
常突然起病，发热常伴有寒战，早期干咳，渐有少量黏痰、脓性痰或典型的铁锈色痰，常有肺实变体征，血常规检查白细胞计数通常增高，以中性粒细胞增多为主，痰中可查到大量细菌，抗生素治疗有效。
1. 混合细菌感染
抗菌治疗方案应参考社区获得性肺炎、医院获得性肺炎诊疗规范和指南。当所使用的抗肺炎支原体药物对混合感染的细菌也敏感时，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
2. 混合流感
可应用抗流感病毒药物。
3. 混合鼻病毒、呼吸道合胞病毒等感染
对症治疗。
4. 合并真菌感染
根据指南选择相应的抗真菌药物。若为肺念珠菌感染，病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）。肺曲霉菌感染采用伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）治疗。
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