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癌痛的药物治疗需要遵循几个大的原则，其中很重要的一条就是按照阶梯用药。癌痛三阶梯治疗原则是1986年世界卫生组织（WHO）推荐的，就是把疼痛按照轻重程度不同分为三个阶梯，每一个阶梯使用相应的止痛药物。
这里提到的三个阶梯即第一阶梯、第二阶梯和第三阶梯，也称作轻度、中度和重度疼痛。
临床上常用疼痛评分量表来衡量疼痛的严重程度，常用的量表包括数字评分表、脸谱评分表等，一般0分代表完全无痛，10分代表你能想象到的最严重的疼痛，可根据患者的疼痛评分和所属阶梯选择相应的止疼药物。
第一阶梯：轻度疼痛（1分≤疼痛评分≤3分）：选择非阿片类药物
对于轻度疼痛的患者，一般来说可以选择两类药物：非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚。
常见的非甾体抗炎药，例如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。
需要注意的是，这类药物可能会引起消化性溃疡，胃肠道出血，血小板功能障碍，肾功能损伤、肝功能损伤和心脏毒性等不良反应。
上述不良反应的发生与药物的剂量和服药时间有关。对于年龄大于60岁，已经合并胃肠道、心血管疾病和肝肾系统疾病的患者，使用非甾体抗炎药需要特别小心，对于局部疼痛建议尽量使用外用剂型，比如双氯芬酸、洛索洛芬的凝胶或贴剂等。
对乙酰氨基酚最需要警惕的不良反应是肝毒性，用药期间一定要定期检查肝功能。考虑到长期使用对乙酰氨基酚的肝脏毒性，服用含有对乙酰氨基酚的复方制剂使用一定要谨慎。
这两类药物有一个共同的特征，那就是用药剂量达到一定水平时，再增加用药剂量并不能增强其镇痛效果，而药物不良反应将明显增加。所以每天的用药最大剂量应该限制在：布洛芬2.4克/天，塞来昔布0.4克/天，对乙酰氨基酚2克/天，尽量使用最低有效剂量，最短疗程。
第二阶梯：中度疼痛（4分≤NRS≤6分）：可选用弱阿片类药物
弱阿片类代表药物包括曲马多、布桂嗪和可待因，近些年来，这类药物在癌痛治疗中的地位越发尴尬。虽然从理论上说，弱阿片药物的止痛效果比非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚强，但是与一阶梯药物相比，弱阿片药物用于癌痛并没有显示出特别的优势，所以人们提出了弱化二阶梯药物的概念，也就是尽量不选用弱阿片类药物治疗癌痛，而是用小剂量的强阿片类药物取而代之。
第三阶梯：重度疼痛（7分≤NRS≤10分）：首选强阿片类药
强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼等。很多人会谈“吗啡”色变，觉得这一类药物是毒品，用了之后会上瘾，非常可怕，其实很多时候这种担心都是多余的。
这一类药物用于癌痛患者极少会发生成瘾的情况，其毒性甚至要小于非甾体药物和对乙酰氨基酚，而且没有天花板效应（用于癌痛没有剂量限制），适合长期使用，可以说是最适合癌痛患者的一类药物了。
强阿片药物分两种：
一种是纯激动剂，包括代表药物是吗啡、羟考酮和芬太尼；
另一种是激动拮抗剂，包括地佐辛、喷他佐辛和布托啡诺等。
用于癌痛治疗尽量选择纯激动剂。
阿片类药物最常见的不良反应是便秘，大部分使用阿片类药物的患者都会出现便秘症状。此外，呼吸抑制是阿片类药物最严重和最需要警惕的不良反应，为防止呼吸抑制，建议规律用药，小剂量起用，根据病情逐渐加量；
对于年老体弱者、严重心肺功能不全者在使用阿片类药物时应密切观察其呼吸、神志、精神状态等。
阿片类药物其他不良反应还包括恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、尿潴留等。除了便秘以外，其他不良反应都会随着用药时间延长慢慢减轻。
总而言之，
对于轻度疼痛患者，可以使用非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，
中度疼痛选择小剂量强阿片类药物，
重度疼痛选择强阿片类药物。
最后需要提醒大家的是，三阶梯治疗是根据患者的疼痛程度，选择对应的药物，而不是“爬阶梯”（不管什么情况，先用一阶梯，再用二阶梯，最后用三阶梯是错误的。重度疼痛可以直接上三阶梯药物）。癌痛的药物治疗是很灵活的，需要根据患者的自身实际情况选择个体化的治疗方案，才能取得最好的效果。
本文首发于问药师公众号
作者江苏大学附属武进人民医院李俊
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