21世纪以来，许多国家制定了MDRO感控监测规划。然而，多模式干预策略在ICU内的具体实施极具挑战。为指南制定提供循证医学证据的研究大多来自高收入的发达国家，而发展中国家的资料相对匮乏，尤其是针对ICU的MDRO流行病学数据并不完善。人力、物力支持及管理的缺乏也常使这些防控措施得不到充分执行。持续的感控培训、具体实施的监督和及时有效的反馈对提高ICU医护人员的认识非常重要。

WHO指南强烈建议将感染控制集束化方案与质量改进或教育干预相结合，以减少治疗设备相关的感染。ICU工作人员必须定期接受感染控制方面的培训和教育，这些培训和教育应以感染率、手卫生达标率和其他相关指标的数据为依据。此外，充足的工作人员、基础设施（如洗手池）和用品（如手套、口罩和醇基手消毒剂）是感染控制实践的基本要求。同时我们应该根据ICU的特点及MDRO流行病学趋势，探索最佳的多模式干预组合方案。

ASP常涉及多方面和多学科的方法，从而实现以下目标：（1）延缓抗菌药物耐药性恶化的趋势；（2）改善临床疗效；（3）通过改进抗菌药物使用来控制成本。作为医院最大的抗菌药物使用部门之一，ICU很容易从有效的ASP中获益。然而，ASP相关的研究证据级别较低，许多领域仍存在不确定性，尤其是在ICU。ICU医师面临保证重症感染患者抗菌疗效与避免药物潜在不良反应相平衡的挑战。如何为重症患者合理选择抗菌药物，尤其是那些可能受到药物毒副作用影响及发生艰难梭菌感染的患者的药物选择，目前尚无定论。

对于寻求实施ASP的ICU来说，一个主要的不确定性领域是抗菌药物降阶梯的概念。降阶梯和"再升级"的最佳时机，以及当患者从ICU转至普通病房时抗感染方案的调整策略，均需进一步研究。

恰当的初始抗菌药物治疗（IAAT）是决定严重感染患者预后的关键因素。细菌耐药降低了IAAT应用于危重症感染患者的成功率。"拯救脓毒症运动"指南强烈推荐给予脓毒症患者及时的适当抗菌药物治疗以降低病死率（1 h集束化方案）。脓毒症的经验性治疗应考虑最可能病原体、所在地及患者入住病房MDRO流行病学趋势。然而，并非所有的重症感染都是由MDRO引起的，因此ICU医生必须明确哪些患者适合使用广谱抗菌药物初始化治疗。尽量减少抗菌药物的不必要使用是ASP的一项基本原则，所有ICU医生均应遵循这一原则。难度在于如何最大限度地优化ICU中的抗菌药物决策，平衡IAAT的需求，以改善患者预后，同时需要避免不必要的抗菌药物使用，减少耐药性的出现。

根据WHO指南的多模式防控策略，预防医院获得性感染及MDRO感染最重要措施是手卫生。指南提出需要进行手卫生的五个重要时刻包括：（1）接触患者前；（2）无菌操作前；（3）接触患者体液后；（4）接触患者后；（5）接触患者周围环境后。指南同时要求快速手卫生实施时间应在20~30 s。提高ICU从业者执行手卫生的依从性面临很多挑战。ICU的医护工作强度及工作量是影响手卫生执行依从性的重要因素。

其次，ICU探视者的手卫生对MDRO感染预防也有很大影响。有待重视和加强对ICU探视者的宣教。此外，MDRO感染传播知识的普及、医护人员的感染防控意识、手卫生规范培训和定期的考核评估也是手卫生实施中有待加强的环节。

识别和隔离MDRO定植患者是降低患者之间传播风险的标准感控措施。主动筛查的目的是确定携带MDRO并可作为传播媒介的患者。然而，主动筛查能最大限度地减少MDRO传播的有效性却存在争议。

目前，不同指南对需要进行主动筛查的人群定义存在差异。高危宿主常被定义为以下几种：入住MDRO检出率高的ICU、既往广谱抗菌药物暴露史、存在某些潜在疾病、长期住院或患者来自其他已知具有高MDRO检出率的医疗机构等。事实上，ICU内主动监测的目标人群选择应该根据当地ICU内MDRO感染发生率和流行程度来决定。

其次，入住ICU患者主动筛查的最佳时间和间隔无明确定义。ICU内进行主动筛查的方法也值得探究。

接触隔离措施旨在防止MDRO的传播，以及其他通过直接或间接接触患者或患者环境进行传播的病原微生物。ICU中部分免疫功能缺陷患者可长期保持MDRO定植状态，因此，对于已经接受MDRO抗感染治疗但可能在一个或多个身体部位持续存在MDRO定植的患者而言，接触隔离的必要持续时间尚待研究。对于需要接触隔离的患者，首选措施是单间病房。

去定植的目的是消除潜在MDRO的携带，减少这些病原体造成侵入性感染的风险。目前指南尚未推荐普遍性去定植，因此，大多数医疗机构将去定植的措施局限于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）暴发或其他病原菌流行病学趋势增高时。有几个因素在很大程度上限制了这种感控措施的实施：（1）选择去定植的患者首先需经主动筛查；（2）接受去定植的患者必须接受后续培养筛查以确保MDRO根除；（3）当相同病原菌重新定植时，可能会导致对于先前所使用的去定植药物耐药。在ICU患者中，众多研究表明去定植可减少中央导管相关性血流感染及MRSA感染的发病率，但对耐药革兰阴性菌的效果则尚未得到确认。

来源：中华医学杂志, 2019,99(25) : 1945

点击上方图片，查看感染年度干货

猜你想看...

• 限定日剂量（DDD）—抗菌药物科学化管理
  

• 发热伴头痛的诊断思路
  

• 阿莫西林的超说明书用药参考
  

• 肝硬化腹水感染的诊断过程中需要注意的若干问题

• 尿路感染的经验性治疗

• 非酒精性脂肪性肝病为何会进展为肝癌？

• 记住了！草莓舌和杨梅舌都是这种病！
  

• 细菌性阴道病的临床特点和诊断

• 老药新知之多西环素
  

• 烟曲霉和曲霉菌病（上）

• 烟曲霉与曲霉菌病（下）

点点分享吧