壹生资讯-无创通气的模式选择

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

无创通气的模式选择

2023-10-25作者：论坛报小璐资讯

非原创

相关内容回顾

机械通气的类型、特点及设备介绍

无创通气有专门模式。无创通气与有创通气模式的对应关系如下表所示。

无创通气有如此多的模式，应该如何理清它们之间的关系及差异呢？如果从基本的变量和呼吸类型入手，这个问题会变得更容易理解。如果将呼吸机的基本变量、呼吸类型和通气模式之间的关系比作一栋二层楼，基本变量是地下室，呼吸类型是一层，通气模式是顶层。基本变量是呼吸类型的基础，呼吸类型是通气模式的基础。

1. 基本变量

基本变量有5个，即：触发（Triggering，定义吸气何时开始），控制（Controlling，定义如何控制吸入气体的输送），目标（Targeting）/限制（Limiting）【定义机械呼吸的大小】，切换（Cycling，定义吸气何时结束），基线（Baseline，定义发生机械呼吸时的基线压力，一般为呼气末正压），它们共同定义了机械呼吸的不同的阶段。

当我们掌握了不同的变量，再对变量进行不同的组合，就得到了不同的机械呼吸类型。例如触发变量，常见有时间触发和自主触发，自主触发又包括压力触发和流量触发；控制通常有容量控制、压力控制、适应性控制及混合控制；限制变量包括潮气量、吸气压力、目标潮气量；切换包括时间切换和流量切换。每种类型的机械呼吸都代表了这些变量的独特组合。

在这5个变量中，呼气末正压（PEEP）在每个呼吸类型中都是固定的。另外，控制变量和限制变量之间是一一对应的，容量控制对应潮气量，压力控制对应吸气压力。所以，我们只需要考虑3个变量即可。

2. 呼吸类型

根据使用的触发和切换机制可以将呼吸类型分为三类：控制呼吸，辅助呼吸，支持呼吸。控制呼吸指的是触发和切换都是由机器决定的，患者不参与【时间触发、时间切换】。支持呼吸指的是触发和切换都是由患者决定的【患者（压力或流量）触发，流量切换】。辅助呼吸介于两者之间，患者（压力或流量）触发，时间切换。

根据使用的控制机制可以将机械呼吸类型分为定容型呼吸（容量控制）、定压型呼吸（压力控制）和适应性呼吸（适应性控制）。

定容型呼吸以容量为目标，气流的大小是预设的、固定的；气流的形态可能是方波或减速波，也可能是正弦波等。定压型呼吸是以压力为目标，气流的大小不固定；气流的形态表现为减速波。适应性呼吸结合了容控和压控的优点，其本质上是压力控制的变体，我们设定一个目标容量，它以压力控制的方式送气，压力大小自动调节。

上述，我们分别从控制变量和触发/切换变量这两个层面对呼吸类型进行了分类，从这两个层面进一步进行组合，理论上能够得到9种基本的呼吸类型。但在下表中少了一种，即容量支持呼吸。因为定容型呼吸送气的流量是已知且固定的，因此不可能由患者进行流量切换，所以容量支持呼吸其实是不可能存在的。所有的机械通气模式基本上是对这8种呼吸类型的再组合。

由于无创通气“漏气”的特点，很难控制输送的潮气量，因此无创呼吸机中定容型呼吸模式少见，本文不做进一步的讨论。本文涉及的呼吸类型主要有以下6种：压力控制呼吸、压力辅助呼吸、压力支持呼吸、适应性控制呼吸、适应性辅助呼吸、适应性支持呼吸。

3. 通气模式

当面对未知的通气模式时，如果我们能正确识别它的基本变量和呼吸类型，我们几乎就知道它的作用机制和应用场景，而无论其称谓是什么。

（1）T模式：T模式只有一种呼吸类型，即压力控制呼吸，它的触发和切换都由机器来决定。当我们设置好呼吸频率之后，送气的频率被固定；当我们设置好吸气时间之后，送气时间也是固定的。

因此，EPAP和IPAP之间的相互切换完全按照预设的节点进行，这种压力的升高和降低，就会造成肺的充气和放气。在这种模式下，患者无法产生自主的触发和切换。而使用无创通气的患者，一般具有较好的自主呼吸能力，所以这种模式很少应用。

T模式的设置参数主要包括氧浓度、吸气正压、呼吸频率、吸气时间、呼气压力和上升时间。

（2）压力辅助控制模式（P-A/C模式）：压力辅助控制模式，其包含的呼吸类型在压力控制呼吸的基础上增加了压力辅助呼吸，区别就是其可允许患者触发。

因此在实际工作中，如果患者有自主呼吸，就由患者来触发呼吸机送气；如果患者在一段时间内没有自主呼吸，就由机器给患者进行一次强制通气。需要注意的是，无论一次呼吸是否由患者触发，它都是由时间切换的，这与有创呼吸机上的P-A/C模式类似，此时的IPAP相当于有创呼吸机上的PEEP+PC值。

P-A/C模式的参数包括氧浓度、吸气正压、呼吸频率、吸气时间、呼气压力、上升时间、吸气触发（允许患者触发）。

（3）S模式：S模式涉及的机械呼吸类型也只有一种，即压力支持呼吸，其触发和切换都是由患者自主决定，这与有创呼吸机上的PSV模式几乎一致，S模式中的IPAP相当于有创呼吸机上的PEEP+PS值。

为了保证安全，S模式设置的参数较多，包括氧浓度、支持压力、呼气压力、上升时间、压力释放、备用通气压力、备用呼吸频率、吸气时间、吸气触发、呼气触发。

（4）CPAP模式：我们可以将CPAP模式理解为支持压力为零的S模式，或者是IPAP与EPAP相等的S模式。

因此，CPAP模式的呼吸类型也可以认为是压力支持呼吸，但设置参数要去掉吸气触发相关参数、呼气触发相关参数及控制相关参数，故CPAP模式的设置参数包括氧浓度、持续气道正压、压力释放、备用通气压力、备用呼吸频率、吸气时间。

（5）S/T模式：当我们将S模式与T模式组合后就可以得到S/T模式，其包括了压力支持呼吸和压力控制呼吸两种呼吸类型，在这种模式下，既允许患者触发和切换，也允许机器触发和切换。

但需要注意的是，触发和切换方式是相互关联的，这与P-A/C模式有所不同。如果一次呼吸是患者触发，那么必然是流量切换；如果是时间触发，则必然是时间切换。因此，当患者的呼吸频率大于设置的呼吸频率时，设置的呼吸频率和吸气时间没有任何作用。只有当患者的呼吸频率小于设置的呼吸频率，才会出现机控通气，设置的吸气时间才会发挥作用。

S/T模式是在T模式参数基础上加上自主触发和流量切换，其设置参数包括氧浓度、吸气正压、呼吸频率、吸气时间、呼气压力、上升时间、吸气触发、呼气触发。

（6）VAPS模式：即容量保证压力支持通气模式，其呼吸类型包括适应性支持呼吸和适应性控制呼吸。其与S/T模式的工作原理一致，只不过是在S/T模式参数基础上将吸气压力变为潮气量，增加最大和最小压力限制。相当于设定了一个目标潮气量，但仍以定压的方式送气，呼吸机根据监测到的前次呼吸的潮气量调节下次呼吸的送气压力，最终使监测潮气量尽可能接近目标潮气量。本质上来讲，VAPS模式还是一种压力型通气方式，只不过其压力值是由呼吸机自动调节的。

VAPS模式的设置参数包括：氧浓度、潮气量、呼吸频率、吸气时间、呼气压力、上升时间、最小压力、最大压力、吸气触发、呼气触发。其中，最小压力和最大压力能够防止压力过高或过低对患者造成的不良后果。