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2024 年 8 月 8 —10 日，由中国医师协会、中国医师协会消化医师分会主办，南方医科大学深圳医院、广东省医师协会消化科医师分会承办的“2024 中国医师协会消化医师分会年会”在广东省深圳市召开。会议期间，上海交通大学医学院附属仁济医院陈萦晅教授以《慢性萎缩性胃炎的再认识》为题做精彩报告。为了让广大读者能够一窥报告的精髓，《中国医学论坛报》有幸邀请到陈萦晅教授为大家分享其研究成果与心得，敬请关注！
作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 陈萦晅教授
我国是胃癌高发国家，慢性萎缩性胃炎是肠型胃癌的Correa演变模式的重要阶段，与胃癌的发病率呈正相关，因此受到广泛重视。本文结合《中国慢性胃炎诊治指南（2022年，上海）》中有关萎缩性胃炎相关内容，结合临床热点进行讨论。
慢性胃炎的分类尚未统一。在世界卫生组织（WHO）国际疾病分类第10版（ICD-10）中，胃炎分类并没有根据病因进行分类，其中唯一的病因学因素为酒精性胃炎，而对于引起慢性胃炎的主要病因H.pylori感染并未在ICD-10中被提及。ICD-11于2018年6月在WHO网站上正式发布，其根据慢性胃炎所有可能的病因进行分类，将H.pylori引起的胃炎归为一个特定的病因学实体。以病因为主的分类有利于慢性胃炎的治疗和随访，从而改善患者的预后和临床结局。
我们要认识到，慢性萎缩性胃炎的临床症状轻重与胃镜或病理的严重程度、是否进展并非完全一致或者相关：绝大多数慢性萎缩性胃炎患者无临床症状，有症状者主要表现为持续或反复发作上腹痛、腹胀和饱胀感等，与消化不良症状谱相似。
我国慢性萎缩性胃炎是以胃窦为主的萎缩，即B型胃炎，并非胃体萎缩为主的A型胃炎。由于分泌胃酸的壁细胞分布于胃底和胃体区的胃底腺区域，因此，以胃窦为主的萎缩仅是胃泌素分泌减少，当患者合并酸相关性疾病时，应缓解症状，可适时和适量应用抑酸剂。
WHO提出胃癌前变化的概念，将其分为胃癌前疾病和胃癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，包括萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等，有发生胃癌的危险性；后者指较易转变为癌组织的病理学变化，主要系指异型增生。国外学者将上述的癌前疾病和癌前病变统归为广义的癌前病变，萎缩、肠化和异型增生均属于此。国内消化病理学术界尚未应用此广义的癌前病变概念。
内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据。2014年中华医学会消化内镜学分会调查显示，以病理诊断为“金标准”，内镜诊断萎缩的敏感性为42％，特异性为91％，内镜和病理诊断的符合率有待提高。来自韩国和日本的研究发现，萎缩的内镜下判断与病理符合率为38%-78%。另外，需要注意的是，糜烂或溃疡边缘处活检组织所见的腺体减少、局限于胃小凹区域的肠化、黏膜层出现淋巴滤泡等情况时不应诊断为萎缩性胃炎。
判断肠化的危害大小，除了分析其范围、程度，必要时参考肠化分型。荟萃分析显示，不完全型和（或）大肠型肠化与胃癌发生更为密切。《施莱辛格-福特伦胃肠病学和肝病学:病理生理学、诊断、治疗和管理》将肠化分为三型。Ⅰ型为完全型，Ⅱ型和Ⅲ型为不完全型化生，其中Ⅲ型以大肠型肠化为主，癌变风险相对较大。但也要认识到，不完全型和（或）大肠型肠化的检出与活检标本数量密切相关。
既往认为萎缩可能逆转，但肠化生不易逆转。《中国慢性胃炎诊治指南（2022年，上海）》提到，肠化可能存在自发性逆转。另外，部分肠化在H.pylori根除治疗或化学预防药物治疗下，可能会实现逆转，至少有利于控制病变进一步发展，这一发现对临床实践意义重大。
目前并没有针对慢性萎缩性胃炎最佳内镜监测间隔时间的前瞻性随机对照研究，因此仍应根据个人风险综合评估来确定。
文献报道的不同国家或者地区提出的内镜监测间隔时间，对于伴肠化者大多建议每3年随访一次胃镜，而伴高危因素者（肠化范围>20%；不完全型肠化；一级亲属胃癌病史；长期吸烟、持续幽门螺杆菌感染等）建议每1~2年胃镜检查。
《中国慢性胃炎诊治指南（2022年，上海）》建议，经内镜和病理诊断为局限于胃窦的轻度萎缩性胃炎不一定需要定期进行内镜随访；涉及胃体的萎缩性胃炎，每1~3年进行1次内镜检查；当伴随其他胃癌危险因素时，则需更密切地进行内镜随访。
自身免疫性胃炎即我们之前提及的A型胃炎，在我国比较少见，但并非罕见，既往我们对自身免疫性胃炎认识不足。
如何才能早期且及时诊断自身免疫性胃炎呢？
有胃镜典型逆萎缩表现者（胃体萎缩重，胃窦无或轻度萎缩），要准确活检，除胃窦部钳取组织外，要在胃体中部或胃底等明确的胃底腺黏膜区域钳取组织；
结合血清抗壁细胞抗体和抗内因子抗体检测；
有血清维生素B12减少以及由此导致的巨幼细胞性贫血和神经系统症状、不明原因缺铁性贫血者以及血清PGⅠ降低、PGⅠ/Ⅱ降低、胃泌素-17升高者要及时血清学和内镜筛查。
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