作者： 新疆医科大学第四临床医学院 罗建江 赵永伟

主诉及现病史 患者男，68岁，因“胸闷气短20天”入院。患者自诉20天前因感冒出现胸闷、气短，劳累后加重，就诊于吉木萨尔县人民医院住院治疗，2024年2月21日肺CT：右肺肺炎，左肺少许炎症，右肺下叶占位，为求进一步诊治，转来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”收治。

病程中患者神志清，精神欠振，胸闷、气短，活动后加重，偶有心慌、咳嗽、咳痰，痰少，无腹痛、腹泻，纳可，寐可，夜尿频，大便正常。近期体重无明显变化。

既往史 慢性阻塞性肺疾病20年，长期吸入布地格福；高血压病史4年，最高血压150/90 mmHg，长期规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片；糖尿病病史4年，长期口服阿卡波糖、二甲双胍、立格列汀。否认其他基础疾病，无外伤、重大手术史、中毒及输血史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。否认疫区旅居史及疫水接触史，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好，无冶游史。否认有家族性疾病及遗传病史。

体温：36.7℃，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压:150/95 mmHg，口唇指甲无紫绀，咽部无充血，扁桃体不大，胸廓呈桶状，无膨隆，胸壁弹性良好，无压痛，语颤对称，双肺呼吸音粗，双肺散在湿啰音，未闻及哮鸣音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血气分析示实际碱剩余3.50 mmol/L,标准碱剩余3.60 mmol/L,标准碳酸氢根浓度27.40 mmol/L,阴离子间隙6.00 mmol/L,钙1.12 mmol/L；

白介素-6测定 22.48pg/ml；

肝功+肾功+电解质+心肌酶谱示a-羟丁酸脱氢酶89.50U/L,胱抑素C 1.07mg/L,直接胆红素4.20μmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶7.40U/L,总蛋白59.30g/L,白蛋白33.70g/L,肌酐69.32μmol/L,葡萄糖6.43mmol/L,钙2.00mmol/L；

乙型肝炎病毒表面抗体阳性(+)；

肿瘤标志物示细胞角蛋白19片段测定4.57ng/mL,糖类抗原153>300.00U/mL,糖类抗原125 90.76U/mL；

尿液分析示尿胆素原+/HP,比重1.008/HP；

红细胞沉降率31.00mm/h；

全血细胞分析+C反应蛋白示嗜碱性细胞绝对值0.08X10⁹/L,中性粒细胞绝对值8.72X10⁹/L,嗜酸性细胞绝对值0.62X10⁹/L,白细胞12.40X10⁹/L,淋巴细胞百分比13.50%,单核细胞百分比10.50%,单核细胞绝对值1.30X10⁹/L，C-反应蛋白32.95mg/L,糖化血红蛋白6.75%；

G试验+GM试验、血管炎抗体谱未见异常；

辅助/诱导T细胞百分比28.88%，淋巴细胞计数1510个/ul，B淋巴细胞计数77个/ul。

C反应蛋白48.13mg/L，白细胞18.64X10⁹/L，淋巴细胞百分比5.20%，中性粒细胞百分比85.30%，淋巴细胞绝对值0.97X10⁹/L，单核细胞绝对值1.26X10⁹/L，中性粒细胞绝对值15.92X10⁹/L，肌钙蛋白T0.0160ng/ml，纤维蛋白原5.78g/L，D-二聚体1.35μg/mL，肌酸激酶32.40U/L，肌酸激酶同工酶14.10U/L,乳酸脱氢酶189.00U/L。

呼吸道病原体检测：流感病毒A型抗体IgM阳性(+),流感病毒B型抗体IgM阳性(+),痰找抗酸杆菌、痰找抗酸杆菌未见异常；痰涂片示革兰氏阳性球菌成对成链/LP,革兰氏阴性球菌成双成对/LP,白细胞(/低倍镜)<10/LP,上皮细胞(/低倍)>25/LP。

心电图正常；心脏彩超示主动脉硬化。肝胆胰脾双肾彩超检查示胆囊壁毛糙肝、胰、脾、双肾未见明显异常。

双下肢股动静脉、腘动静脉、胫后动静脉彩超检查示双下肢股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉粥样硬化；双下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血流通畅，未见明显阻塞。

颈部血管彩色多普勒超声示双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块左侧椎动脉管径全程偏细(生理性)。

颈部、腋窝淋巴结彩超检查示双侧颈部、双侧腋窝未见肿大淋巴结。腹股沟淋巴结彩超检查双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。

甲状腺彩超检查示甲状腺实质回声欠均匀，请结合甲功。

2024年2月27日头颅弥散成像(含平扫)+增强1.5T示：

2024年2月29日肺部CT平扫+增强+重建(双源)上、下腹+盆腔CT平扫+增强+重建(双源)印象:

慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；双肺肺炎；右肺占位

经患者及家属同意，2024年3月6日行经皮肺穿刺活检术。

(经皮肺活检)浸润性腺癌;免疫组化染色结果显示:CK7+、NapsinA+、CDX2-、P40-、KI67(10%+)、CK20-、TTF-1+、CK5/6-（见图2）。

右肺浸润性腺癌伴右肺门、纵隔淋巴结双肺内、同侧胸膜及多发骨转移(cT₄N₃M_1cIVB期)；慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；双肺肺炎；高血压病1级(高危)；2型糖尿病。

考虑患者有慢阻肺基础病，急性加重以革兰阴性杆菌感染多见，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉输液抗感染治疗，二羟丙茶碱注射液静点以解痉平喘、扩张支气管，予吸入用丙酸倍氯米松混悬液雾化吸入扩张呼吸道，改善通气。2024年2月27日患者症状虽较前略减轻，但仍有气憋症状，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘。长期吸入布地格福气雾剂一次2吸每日2次吸入(注意每次漱口)，规律吸入3月后复查肺功能，抗真菌:氟康唑胶囊一次200 mg每天一次，序贯2周后可停用；泼尼松片一次10 mg晨起顿服(建议每周减量1片，注意补钙、补钾)，每28天静点伊班磷酸钠4mg预防骨相关事件发生，配合降压、降糖、改善睡眠及中医特色理疗（理从肺主气，司呼吸，心主血，血载气，气行血，肺与大肠相表里，肾主纳气，脾主后天之气；法从宣肺理气、化痰止咳平喘、活血通络、纳气平喘）。

根据中国CSCO、全球NCCN肺癌指南，行基因检测及PD-L1免疫相关检测(标本送检第三方基因检测公司)以明确有无行靶向药物及免疫治疗指征，充分告知患者家属该项检查属自费且存在检测阴性及检测失败的可能，经同意后送检，等待基因检测结果回报后制定下一步治疗方案。

慢阻肺合并肺浸润性腺癌有病程长、发展快慢不一等特点。其临床表现缺乏特征性,诊断主要依靠病理学、影像学及免疫组化检查。本病例特点：患者68岁老年男性，机体免疫力降低，有慢性阻塞性肺疾病基础，感冒后起病，常规抗感染、抗真菌治疗有效，有创性活检临床可行性和患者依从性差，而早期的充分治疗能够改善患者预后，治疗延迟则明显增加死亡率。依据实验室检查、辅助检查和病理结果，符合目前诊断。