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2021年10月28-30日,由中国医药教育协会感染疾病专业委员会主办、中山大学附属第一医院承办的中国医药教育协会感染疾病专业委员会第七届学术大会在广东省广州市召开。本次大会以“学科联合,控感抗疫”为主题,对当前感染病诊治及防控领域热点、难点问题以及最新研究进展进行了充分沟通与交流。
中国人民解放军总医院第八医学中心的解立新教授对《降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识》做了精彩解读!
解立新教授
解立新教授介绍,降钙素原(PCT)已被广泛应用于辅助细菌感染性疾病的诊断;多项随机对照研究显示,PCT 指导抗菌药物停药有助于缩短治疗时间,减少抗菌药物暴露;国外共识推荐将PCT 作为抗菌药物管理的有用工具之一。我国也发表了《PCT 指导抗菌药物临床合理应用专家共识》(以下简称《PCT专家共识》),该共识聚焦于抗菌药物的合理应用,综合多学科专家意见,形成了具体的推荐意见指导临床实践。
《PCT专家共识》的适用范围为怀疑或诊断为成人下呼吸道感染和ICU 重症感染患者,其内容包括PCT在辅助细菌感染性疾病诊断中的应用、PCT 在指导抗菌药物停药中的应用、影响PCT水平的非感染因素以及检测结果解读四个部分。
PCT的生成和代谢过程见图1。细菌感染时,宿主炎症应答产生的促炎因子诱导甲状腺以外的组织(如肝脏、肺、肠道等)合成PCT,由于这些组织细胞中缺乏分泌颗粒和转化酶,PCT未经处理即以原形释放入血,从而导致血清浓度显著升高。病毒感染时,机体释放的γ干扰素可抑制PCT的产生,因此,PCT是细菌感染较为特异的炎症标志物。细菌感染可快速诱导PCT产生,2~6 h即可升高,12 h达峰,临床怀疑是细菌感染性疾病的患者及时检测PCT,有助于细菌感染性疾病的早期诊断。《PCT专家共识》推荐:临床怀疑不明原因感染及脓毒症时,建议及时行PCT检测,以帮助进一步明确细菌感染性疾病的诊断。
图1
多项研究表明,PCT 有助于下呼吸道细菌感染诊断、脓毒症早期诊断以及新冠患者是否合并细菌感染的诊断;另外一项研究表明,PCT在革兰阴性菌感染时升高更为显著。
《PCT专家共识》推荐对于疑似为下呼吸道感染的患者,当PCT≥0.25 μg/L,提示细菌感染的可能性高,建议启用经验性抗菌治疗。但将PCT用于排除诊断时需要谨慎,即使PCT<0.25 μg/L,而临床高度怀疑为细菌感染时,仍可启动经验性治疗,并及时复查PCT。对于怀疑脓毒症的患者,应立即启动经验性抗菌治疗。PCT≥0.5 μg/L时,有助于脓毒症诊断,高水平 PCT(尤其>10 μg/L时)提示革兰阴性菌感染可能性更高。
解立新教授强调,目前没有一种生物标志物能够完全鉴别诊断患者是否是感染,要结合患者临床表现及检查结果等多方面进行综合判断;PCT高水平提示革兰阴性菌感染可能性更高,为病原体的鉴别诊断提供参考,但尚不足以指导治疗决策。
对于存在院内感染风险的患者(如接受长期机械通气、外科手术治疗、留置动脉或静脉导管等),《PCT专家共识》建议动态监测PCT变化。若出现PCT显著升高提示细菌感染可能,应结合临床,及时予以抗菌药物治疗。
多项研究表明PCT有助于细菌感染性疾病的诊断,是不是能够替代微生物学检查呢?答案是不能,病原微生物仍是细菌感染诊断的金标准,怀疑细菌感染时应在抗菌药物使用前合理留取标本送检。
一项评估病程中PCT的动态变化和预后关系的研究显示,脓毒症治疗3 d后,PCT下降不到80%的患者28 d病死率是下降超过80%的患者的2倍。PCT在治疗期间的动态变化有助于预后判断。
如何监测PCT?《PCT专家共识》推荐已启动抗菌治疗的患者,建议合理监测PCT的动态变化,及时评估治疗疗效。对于门诊轻症患者,可不必常规动态监测,若治疗48~72h后症状不缓解,可复查PCT;对于下呼吸道感染的住院患者,经验性治疗48~72 h应进行疗效评估,基于临床症状和体征、影像学改变、PCT等炎症标志物水平的变化,调整治疗药物;对于重症监护病房(ICU)重症感染患者,每24h检测,有助于及时了解患者病情变化。
多项PCT指导急性呼吸道感染抗菌药物治疗的RCT显示,PCT指导抗菌药物治疗有助于优化抗菌药物疗程和个体化诊疗。近期一项 Cochrane 的系统评价,纳入分析了 26 项随机对照临床研究的6708例急性呼吸道感染患者的数据,评估PCT指导急性呼吸道感染抗菌药物治疗的有效性和安全性,结果显示,不同急性呼吸道感染诊断的患者,使用PCT指导抗菌药物治疗,均能减少平均抗菌药物暴露时间(图2)。
图2
《PCT专家共识》推荐:对于非重症下呼吸道感染患者,当PCT下降至 0.25 μg/L或峰值浓度 80% 以下,且病情稳定的情况下,建议停用抗菌药物;对于正在接受抗菌药物治疗的ICU重症感染患者,当PCT下降至0.5 μg/L或峰值浓度80%以下,建议抗菌药物停药。监测PCT水平及其动态变化,并结合临床实际情况综合评估,指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物治疗(图3、图4),以减少抗菌药物暴露,对降低耐药风险有积极作用,可作为辅助抗菌药物管理的有用工具。
图3非重症下呼吸道感染患者的PCT监测流程
图4 ICU重症感染患者降钙素原(PCT)监测流程
尽管PCT对细菌感染的诊断具有较高的特异性,但一些非感染因素同样会影响PCT的生成和消除,尤其在影响PCT水平的非感染因素与细菌感染并存时,需谨慎解读检测结果(表1)。
对于特殊患者,应注意PCT值范围的变化进而指导抗菌药物治疗。《PCT专家共识》推荐:非典型病原体肺炎、肺结核、局限性感染如软组织脓肿等患者,PCT 可不升高,不能仅依据PCT结果决定是否启动抗菌治疗,应结合临床;外科大手术后PCT可短暂升高,建议手术后监测PCT的动态变化,早期发现术后细菌感染;慢性肾脏病(CKD)患者PCT基线水平升高,建议使用更高的临界值,并结合临床综合判断。
表1 引起降钙素原(PCT)升高的非感染因素
健康人群参考区间,是大多数健康人检测值所在区间,一般情况下,常选择95%分布范围的大小表示 ,参考区间的两端为参考限值,健康人血浆PCT浓度一般低于0.05 μg/L。临界值(cut-off)即阳性判断值,则来源于临床患者的数据,是用于确认或排除诊断的医学决定水平,辅助诊断下呼吸道感染和脓毒症的临界值却为0.25 μg/L和0.5 μg/L。因此,对PCT检测结果解读时,应区分健康人群参考限值和临界值的不同,若误将健康人群参考限值作为诊断细菌感染与否的临界值使用,必然对检测结果的解读和抗菌药物的合理应用造成重大影响。
建议使用具有溯源性的检测方法,确保检测结果的解读适用相应的参考体系,包括健康人群参考区间和临界值。溯源性是结果和判读准确的重要保证。目前临床使用的0.25μg/L、0.5 μg/L的临界值是由勃拉姆斯 PCT 所建立,溯源至该体系的检测方法才能使用上述临界值(电化学发光法)。
动态监测过程中,应使用同一种检测方法,确保病程前后的检测结果具有可比性,有利于评估病情变化和治疗的有效性。
解立新教授最后总结道,正确使用和解读 PCT,指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物的治疗,有助于减少不必要的抗菌药物暴露,对于早降低耐药风险具有积极的作用。但是需要强调的是,任何标志物的使用必须结合临床实际情况(临床症状、体征、影像学、病原微生物检查和其他实验室检查结果等)进行综合评估。
《中国医学论坛报》元璐整理,解立新教授审阅
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