病史摘要

年龄：73岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

月经史 ：已绝经

主诉： 消瘦伴乏力1月，右侧乳腺癌18年、肝转移8年

现病史： 因“右侧乳腺肿块”于2000年6月（患者当时54岁）就诊于我院普外科；术后病理提示浸润性导管癌,ER(+),PR(+)。术后行 CMF “环磷酰胺(CTX),甲氨蝶呤(MTX),氟尿嘧啶(5-FU)” 化疗6周期并完成胸壁放疗；患者2010年7月常规复查的时候发现肝上有两处占位，乳腺超声、头颅MR、骨扫描、肿瘤标志物等未见有其他可疑病灶；于是行超声引导下穿刺，病理示：小灶转移性腺癌，符合转移性乳腺癌；于是行肝转移灶局部切除术。 术后病理：（右肝）转移性腺癌，肿瘤大小分别为0.2cm和2.7cm*2.5cm*2cm；CK（+++），CKAE1/AE3(++),  hepotocype(-), ER（+++）,PR(+), HER2（-）,Ki67（10％）;术后来曲唑口服. 2018年12月5日患者因消瘦伴乏力就诊，就诊时患者神志清，精神稍差， ECOG 评分1分.

既往史/家族史：既往高血脂、冠心病10余年，采用瑞士伐他汀及阿司匹林治疗；无高血压、糖尿病等病史；家族及遗传史无特殊。

2000年6月  右侧乳腺癌根治切除术患者取平卧位，围绕肿块边缘，碘伏消毒术野皮肤，局部麻醉后，逐层切开皮肤、皮下组织，先于右乳将肿块完全切除，送快速病理，冰冻切片报告示：右乳房恶性肿瘤。诊断明确，与病家沟通后，确定行右乳癌改良根治术。遂改为硬膜外麻醉。

麻醉起效后，患者仰卧位，右上肢外展。常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做横梭形切口，切口长径约25厘米。切开皮肤，在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留少量皮下脂肪，上至锁骨下、下达腹直肌第一腱划，内至胸骨中线，外至背阔肌前缘。切除右乳腺及周围脂肪组织，包括胸大肌筋膜，自内下方向上掀至腋窝,拉开胸大肌，保留胸小肌。清扫大小肌间间Rotter淋巴结，未见明显肿大淋巴结。打开胸锁筋膜，显露腋窝血管。自腋静脉下缘水平解剖，处理结扎垂直腋动静脉的小血管及淋巴管，清扫腋窝脂肪淋巴结组织，解剖显露胸长、胸背神经，予以保护，将右乳连同腋窝脂肪、淋巴组织一并切除。冲洗创腔，结扎出血小血管及电凝止血。右腋窝及右胸骨旁分别放置一枚橡胶管，引出皮外接负压引流。清点纱布器械无误，缝线间断缝合切口。检查切口无明显张力，皮瓣血运良好。术毕腋窝大纱布垫加压，予以胸带包扎。

2010年7月 肝转移癌切除术、肝部分切除术麻醉达成后，取仰平卧位，常规术野消毒铺巾，取上腹部屋顶状切口，肋缘下反L形切口，自剑突向7cm，沿右侧肋缘右延至右侧锁骨中线，长约25cm。逐层切开进腹，见肝脏大小无殊，暗红色，见右叶占位2个，1位于肝脏右前叶，0.5cm，1位于肝脏右后叶，大小2cm，遂行肝转移切除术及部分肝切除术。游离肝周围韧带，暴露肝脏裸区，至下腔静脉，肝表面电刀划定拟切除线，沿切除线用大圆针，3号线，缛式缝合，作为止血牵引用，沿其外侧电刀、血管钳，水挤，吸引器联合应用，局部切开肝脏，所遇管道用钛夹夹闭，直至切下。缛式缝合肝脏断面，止血纱布覆盖止血，查无活动性出血，置右膈下引流管固定，清点纱布器械无误，逐层关腹。标本切开见包膜完整，送病理检查。术中冰冻：肝转移癌。手术顺利，出血少量，术毕安返病房

标本：切除肝占位，大小约5*5*4cm，质地稍硬，送病理检查。

入院检查

体格检查：神志清、精神可，右侧乳房缺如，左侧乳房、腋窝和颈部均未触及肿大淋巴结。心肺及腹部查体未见异常。四肢肌力正常，病理反射未引出。

实验室检查：CA199 ＜0.8 U/ml；SCC 0.5ng/ml；NSE 13.1ng/ml; CA153 12.9U/ml; CYFRA21-1 4.77ng/ml，CA72-4 0.8 U/ml (2018-12-6)。

影像阳性检查

影像学检查：

其他检查

乳腺核磁、淋巴结超声、骨扫描等均未见异常。

诊断

右乳腺浸润性导管癌 (Ⅳ期)

脑转移

肝转移

此次患者由于各种顾虑，决定推迟治疗 。

2019年1月份患者症状进一步加重，活动能力下降至ECOG 评分4分

左侧肢体完全不能活动，并且出现明显头痛；因此只能返院治疗，这次病情进展迅速。

时隔1个月，患者的头颅MR检查提示明显进展，病灶增多、增大。

小脑的病灶也在增大，肝脏病灶轻微的增大，右侧肾上腺转移也明显增大。

拟更改内分泌治疗方案----氟维斯群；

头部转移灶伽马刀治疗；

予以脱水降颅压等对症内科治疗。

内分泌治疗

2019-1-18日开始进行第1次氟维司群治疗500mg肌肉注射，首次按1、14、28予以治疗；之后每28天给与治疗。之后每3个月进行复查。

2019-2-25日来院治疗时，症状已经改善，头疼缓解，已经能够靠搀扶走路；说话也能准确说出来。

食欲稍稍转，可以差不多正常吃饭； ECOG 评分

初次复查检查结果

疼痛、血脂情况

目前治疗情况

ECOG 评分1分；头疼、身体疼痛均明显缓解，可以自己走路及做家务；语言交流无障碍。

食欲正常；体重增加约2-3kg；

治疗：氟维司群 500mg  Q28d 肌注；目前无进展生存期至9个月，仍在继续观察中。

其余内科治疗继续。

病例总结

本例患者进展时来势汹汹，尽管已经有明显颅内高压的症状，但是患者依然坚持不化疗；联合局部治疗后，内分泌治疗作用也不容低估；除却定期的肿瘤评估之外，骨安全以及心脑血管的随访也很重要，该例患者早期出现胆固醇的波动以及典型的躯体症状的发作，予以多学科会诊治疗后患者依从性明显提高，从而获得更优的治疗。

内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要治疗手段。从他莫昔芬到芳香化酶抑制剂，从各代芳香化酶抑制剂到激素受体下调剂，内分泌治疗已经成为非常成熟的乳腺癌治疗手段，给乳腺癌中占比多数的激素受体阳性乳腺癌患者带来了生存获益。晚期激素受体阳性乳腺癌的适应证《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》2019版给出的晚期乳腺癌内分泌治疗的适应证：①初始治疗或复发转移后病例证实为激素受体阳性；尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER/PR/HER2状态。②肿瘤缓慢进展。③无内脏危象的患者。以上条件需要同时满足。

氟维司群是绝经后进展期HR（+）乳腺癌患者更优得选择：Ⅲ期全球多中心、随机、双盲的FALCON研究则证实，晚期未经内分泌治疗的患者选择氟维司群较第三代AI延长无疾病进展时间。FALCON研究入组绝经后激素受体阳性之前未接受内分泌治疗的晚期乳腺癌患者462例，主要研究终点为PFS，次要研究终点为OS、ORR、DOR、安全性等；氟维司群单药较阿那曲唑延长PFS 9.5个月。因此该患者适宜选择内分泌治疗。 

内分泌治疗毒性管理：血脂相关得心血管时间是绝经后早期乳腺癌患者死亡得首要原因，来自美国SEER数据库63566例流行病学调查，10年统计心血管相关死亡率未15.9%；BIG1-98研究发现，内分泌治疗增加血脂增高及心血管事件发生，因此要高度关注患者内分泌治疗时得血脂情况，充分多学科会诊。