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糖尿病诊疗水平的提升离不开诊疗技术和创新药物的发展。尤其在众多新药物中，如何筛选出最契合临床需求的药物，让更多国谈创新药尽快落地医院，满足患者需求，是目前医院需要解决的关键问题之一。为此，中国医学论坛报社特别策划“领航计划——新稳态大咖访谈”高端访谈项目。本期访谈特邀北京大学第三医院内分泌科副主任王海宁教授、大庆龙南医院药剂科主任王福银教授分别从各自角度谈谈新时期糖尿病综合管理中的做法和心得。
创新驱动糖尿病诊疗，纵论糖尿病治疗新发展
王海宁 教授
新技术、新药物为糖尿病治疗带来福音
王海宁教授指出，新技术和新药物为糖尿病治疗带来了显著的积极影响，提高了治疗效果，减轻了患者的负担，并开辟了新的治疗途径。
新技术方面非常值得关注的是血糖监测技术，从有创发展为无创，使患者免于痛苦，如果能将无创技术的可及性提高且降低成本，能够惠及更为广泛的糖尿病患者，尤其是发展中国家的患者；血糖监测技术的进步，精准度的提高，使得闭环胰岛素输注系统进入临床应用，国外研究显示使用闭环胰岛素泵可以改善1型糖尿病患者孕期血糖控制，提高目标范围内时间比例达10.2%，且降低低血糖时间，降低围孕期不良结局风险。
并发症防治方面多组学研究的发展使得可以发现更多更灵敏的用于糖尿病肾病早期诊断的尿标志物，有利于糖尿病肾病的早期干预；干细胞治疗等新技术也为糖尿病的治疗提供了新的选择。我院消化科姚伟教授与内分泌科联合开展了治疗糖尿病胃轻瘫的胃镜手术，为难治性胃轻瘫患者带来希望，提高生活质量和血糖控制。北医三院骨科于涛教授与内分泌科联合开展了脊髓电刺激术治疗糖尿病痛性外周神经病和糖尿病足，取得了较好的疗效。
糖尿病治疗的新药方面
新型胰岛素类似物具有更稳定的药效和更方便的使用方式，目前的超长效胰岛素，不仅日注射的剂型稳定性不断提高，周制剂的问世可以减少注射次数，提高患者依从性。
以肠促胰素为靶点的新型药物，GLP-1受体激动剂和GLP-1/GIP受体双激动剂等新药除降糖疗效外，在减重方面具有显著疗效，先后获得减重适应证，在肥胖治疗领域发挥重要作用。不仅使得糖尿病患者心肾结局改善，在非糖尿病的肥胖人群中也证实能降低心血管事件和降低肾脏病事件。SGLT2抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收降低血糖，是最早正式有心血管和肾脏获益的口服药物。国内也有多个I类新药问世，例如GCK靶点的多格列艾汀可作用于胰岛、肠道内分泌细胞以及肝脏等葡萄糖储存与输出器官中的葡萄糖激酶靶点，改善2型糖尿病患者血糖稳态失调。过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）双激动剂西格列他钠不仅改善成人2型糖尿病患者的血糖控制，并有望成为非酒精性脂肪性肝炎/非酒精性脂肪性肝病（NASH/NAFLD）治疗的潜力新药。这些新型降糖药物除降糖疗效外，着眼脏器保护，个性化降糖。
在糖尿病肾病的治疗新药方面，非甾体选择性醛固酮受体拮抗剂非奈利酮具有明确肾脏保护作用，成为继RAAS阻断剂、SGLT2抑制剂外糖尿病肾脏病治疗的新药。特别是那些肾小球滤过率估计值（EGFR）在25至<75 mL/min/1.73 m²之间，并伴有白蛋白尿的患者。该药物可降低EGFR持续下降和终末期肾病的风险。不同靶点的药物联合应用于合并微量蛋白尿的患者，将有效延缓肾病进展。
糖尿病患者治疗目前有更多药物可选择，医生如何选择降糖药物，王海宁教授表示，现在的治疗观点从降糖为中心正在转向由结局驱动的药品选择，即根据患者个体的不同情况选择药物，比如对于合并慢性肾脏病的糖尿病患者，临床在起始用药时就要加用有肾脏保护的药物。如有的患者合并慢性肾脏病和心衰高危因素，那么无论血糖是否达标，都应联合SGLT-2抑制剂，对于有心血管事件（CVD）的患者，应在降糖方案中联合GLP-1受体激动剂。以体重管理降糖为核心，则选择有减重疗效的药物。
科研应源于临床、反哺临床
临床医生如何通过科研创新促进糖尿病的精准诊疗。王海宁教授表示，目前还有很多临床问题需要解决，临床问题驱动的科研才能最大程度激发临床医生的科研动力。也就是说，科研要从解决临床实际问题出发。在基础研究方面，如当前各类组学研究，为新药的研发提供技术平台，利于发现新的药物靶点，但是筛选新药，能否走向临床，曲折而漫长。她强调，做基础研究靠临床医生单打独斗是不够的，需要临床和基础研究者紧密结合，这样做出来的研究距临床更近，更容易转化。AI技术也是未来的热点，用于慢病管理可大放异彩，需要多专业合作不断推动其临床应用。
多措并举，助力国谈创新药进医院
直面医保创新药进入医院难题
王福银 教授
王福银教授提到，目前，国家对谈判创新药品的支持力度不断加大，且不断有机制创新、疗效好的药品进入临床，最终成功谈判的药物数量持续增加，意义重大。
据国家医保局新近发布的数据，通过国家谈判纳入的药品，累计已有 8.3 亿人次获益。国谈药物的大幅降价为老百姓提供了优质且性价比高的药品，这对老百姓而言无疑是极大的利好消息，彰显了国家对百姓福祉的关注。
但是，在国谈药进入医院的 “最后一公里”，仍存在不少“卡点”与“难点”。王福银教授深入剖析指出，像医疗机构药品目录总量受限、药占比以及医保费用总额限制、医生对新药的接受度和认知度存在差异，还有国谈药品医保单独支付的方式尚不完善、市场上相同机制药物较多等情况，都给国谈新药进入医院造成了不同程度的影响。
王福银教授认为，医院正在逐步落实国谈药入院的 “最后一公里”，这首先得益于院领导理念超前。医院严格依照国家要求，每季度召开一次药事会，及时优先引入国家基本药物和国谈药品，有力地满足了临床诊疗需求。当前，大庆龙南医院的药品供应目录约有 1200 种药品，符合国家 1200 种西药、300 种中成药的规定。医院的药品供应目录主要由国家基本药物、国谈药品、集采药品等几大部分构成。在完成集采任务的同时，兼顾国谈药品和国家基本药物的使用。王福银教授着重强调，不能为了完成集采任务就将原研国谈药从本院药品供应目录中剔除。医院会在药事会上及时规划、更新药品供应目录，淘汰滞销、过时的药品，引入新研发或性价比高的药品。国谈药在住院和门诊药局均可获取，一般优先满足住院患者使用。
双通道管理提升国谈创新药可及性
双通道管理机制的构建为提高患者用药可及性增添了更多保障，也为国谈创新药入院难问题提供了解决途径。
王福银教授指出，实行双通道管理意义非凡。其一，拓宽了药品供应渠道，让患者既能从医院也能从药店获取医保药品。对于慢性病而言，治疗药物需长期使用，因而对药品可及性要求较高，必须保证持续供应。双通道机制能够满足临床患者个体化诊疗需求，提升药品可及性，患者可依据医嘱需求决定购药数量。双通道药店使患者在居民区附近就能买到药，其布局密度应适当加大，如此可免去患者或家属前往大医院挂号的麻烦。同时，双通道机制也是医保支付制度创新的体现，有助于推动医保制度的持续发展。此外，长期以来我国 90% 的处方药都需在医院开具，双通道政策为广大药店带来了更多药品种类和患者群体，为药店创造了更大的发展空间，也减轻了医院储备药品和门诊医生开方的压力。
王福银教授介绍，就目前全国范围来看，几乎所有省份都已推行双通道，部分经济发达省份医保资金相对充裕，除 DRG 或 DIP 外，已开始实施单独支付国谈药品政策。
（根据专家访谈时间先后排序）
为促进医疗机构科技自主创新能力提升，2021年12月，在国家卫生健康委相关司局的支持下，中国医学论坛报社正式启动了“领航计划——助力医学科技创新实现高水平自立自强示范项目”（下称“领航计划”）。“新稳态大咖访谈”作为“领航计划”的子项目之一，以“医药创新”为主线，通过访谈形式，邀请医院管理者与科室管理者就医院管理、学科建设、科研创新等话题展开深度分享。
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