|作者：南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科 施毅

2023年世界卫生组织发布的《2023年世界卫生统计报告》报道，日本的平均寿命为84.3岁，位居世界第一；瑞士位居第二，平均寿命为83.4岁；中国国家卫生健康委员会报道，截至2023年底我国的平均寿命为74.8岁，60岁及以上老年人口达到2.97亿，占总人口的21.1%；65岁及以上老年人口达到2.17亿，占总人口的15.4%，中国已经进入了老龄化的快车道，而老年人是罹患肺炎的高危人群，有句名言：肺炎是老年人的“朋友”，也是老年人的“敌人”，反映了老年人易患肺炎，而一旦罹患肺炎后病死率极高的历史和现状。这是因为高龄伴随的肺老化、免疫衰老、衰弱、多种基础疾病、多重用药、误吸等均形成了老年人罹患肺炎的高危因素，而老年肺炎起病隐匿、进展迅速、合并症多、预后差，病死率较中青年明显升高。

老年肺炎极高的病死率与早期诊断率低、恰当治疗率低、并发症高、疾病严重程度密切相关。这与老年肺炎的临床特点和青年临床医生特别是基层医生认知不足有关。

社会的老龄化与老年肺炎的诊治现状，特别是目前老年肺炎诊治中存在的问题极易导致老年肺炎患者延迟就诊或误诊，增加治疗难度，导致重症或死亡的风险增高，这些都需要有一部全面而系统，又直面临床问题的指南或共识加以引导，此乃本共识写作的初衷与目的。

因此，《共识》的制定与发表，对于提升老年肺炎诊断、治疗和预防的及时性、准确性和有效性具有重要意义，特别是共识以问答的方式（17个临床问题）从老年肺炎的病因及发病机制、诊断、病情评估、治疗和预防等方面提出意见和建议，并形成13条推荐意见，对于老年科医生、青年医生特别是基层医生具有更为精准的指导作用，从而产生积极影响。

老年群体罹患的肺炎即为老年肺炎。《共识》的老年定义为60周岁以上群体，年龄90岁以上的老年人称为超高龄老年人。老年肺炎的病死率与并发症和疾病严重程度相关。30d病死率在肺炎严重程度指数为Ⅱ级老年社区获得性肺炎（CAP）患者中仅为0.8%，而在Ⅴ级患者中高达33.0%。老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我国东北、华东省份为高发地区；秋冬季为发病高峰季节（每年10-12月及次年1-3月）。

老年肺炎的病原学特征需要关注不同患者来源的分布特征及耐药性，总体来说，革兰阴性菌的比例远高于革兰阳性菌，且对常用抗菌药物的耐药率高，也可见病毒、非典型病原体和真菌，以及多种病原体的混合感染。导致老年CAP的病原体主要以病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌为主，医院获得性肺炎（HAP）则以革兰阴性菌为主。基础疾病越多、免疫抑制越重、年龄越大及广谱抗菌药物使用越多，耐药菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常见的为曲霉属、肺孢子菌等。重症老年患者需关注军团菌感染，与儿童密切接触的老年患者需关注肺炎支原体感染。

老年肺炎的发病机制涉及基础疾病、器官衰老和肺老化等多种因素。老年人因机体老化、呼吸系统结构和肺功能改变、罹患多种慢性严重基础疾病和营养不良等，导致全身和呼吸道局部防御机制和免疫功能降低，增加肺炎发生风险。长期卧床、吞咽障碍、意识障碍等导致误吸是老年人群肺炎发生的重要原因。误吸是引发老年肺炎的重要危险因素。此外，老年患者存在的结构性肺病及全身基础疾病（如充血性心力衰竭、糖尿病等），也极大地增加了肺炎的发生风险。值得关注的是，老年患者对缺氧的敏感性较低，容易出现沉默性缺氧，发生急性疾病时的通气反应减弱，使早期呼吸道症状不明显，易导致延迟就诊或误诊，增加发生重症或死亡的风险。

老年肺炎的危险因素、临床特征和实验室检查均有其特殊性，熟悉这些特点并根据诊疗流程图有助于及时正确地诊断。老年肺炎的危险因素众多，我们需要掌握的关键点在于年龄越大风险越高，而且常常混杂多种因素；同时要了解老年肺炎临床表现常常不典型，影像学检查也无特征性表现，病原学诊断困难，只有提高警惕，综合评判，才能及时诊断。

【推荐意见1】年龄（推荐等级ⅠA）、与年龄增长相关的全身因素（机体状态低下、基础疾病、合并用药等）、局部因素（吞咽障碍、误吸等）是老年肺炎发生的主要危险因素，年龄越大，风险越高（推荐等级Ⅱ‑1A）。

老年肺炎的发生与年龄增长后的生理、病理功能变化密切相关。随年龄增高风险显著增加，高龄已成为老年肺炎发生的首要危险因素。特有因素包括全身和局部两个方面（表2），患者常常同时混杂多种因素。

【推荐意见2】老年肺炎尤其是超高龄肺炎患者常起病隐匿，缺乏典型呼吸系统临床症状；多以乏力、纳差、意识障碍等其他系统表现为首发症状；在合并肺部、心脏、神经系统等基础疾病时病情发展迅速，并发症多，易出现肺部及其他系统后遗症；相关实验室指标缺乏典型特征性改变（推荐等级 ⅢA）。由于合并基础疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐药菌肺炎的风险和肺炎预后不良的风险（推荐等级Ⅱ‑2A）；神经精神疾病和抗精神病药物、镇静药物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、坏死性肺炎或肺脓肿、坠积性肺炎或肺不张的风险（推荐等级Ⅱ‑2B）。

老年肺炎具有不同于中青年人普通肺炎的临床特点，评估时需要进行综合判断。临床表现特殊性：（1）起病隐匿，临床症状不典型。（2）病情发展迅速。（3）易出现后遗症。实验室检查的特殊性：肺炎相关指标有可能不出现特征性异常。影像学检查也无特征性表现，需要结合既往影像资料或动态观察影像学变化进行判断。基础疾病和用药显著增加老年人罹患CAP、因CAP住院、入住ICU和病死风险。肺炎可表现为“显性误吸”导致的坏死性肺炎或肺脓肿，或少量口咽分泌物反复“隐性误吸”导致的支气管肺炎，或分泌物引流不畅导致的肺不张或坠积性肺炎。

【推荐意见3】对拟诊肺炎的老年患者，尤其是长期卧床、怀疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情况下应尽量早期行胸部CT检查（推荐等级ⅢA）；若常规检测方法不能明确病原体且经验性治疗无效、怀疑病毒等特殊病原体感染、重症或复杂感染、免疫功能低下时，应积极采用有创检查获取BALF、胸腔积液或肺组织等样本，在传统病原学检测同时行分子生物学检测如PCR、mNGS、tNGS（推荐等级 ⅢA）。

胸部X线检查对老年肺炎的敏感性及特异性不高。胸部CT对诊断和严重程度判断明显优于胸部X线检查，特别是长期卧床患者。肺部超声具有无放射暴露、重复扫描和床边使用等优点，更适合于危重的老年肺炎患者及时发现胸腔积液和肺实变。对常规检查未获得明确病原体、重症、经验性抗感染48-72h治疗无效、免疫功能低下的患者，应积极采用有创检查获取BALF、血液、胸腔积液、肺组织等多种标本以明确病原学诊断。应结合传统病原学检测方法，根据流行病学特征结合临床可疑病原体及时选择单一病原体核酸检测、多重PCR、mNGS、tNGS、mtTGS等分子生物学检测方法，提高病原体检出率。

老年肺炎发病隐匿，临床诊断和治疗有其特殊性，即使临床症状体征不典型时，也应充分评估危险因素与疾病的严重程度，及时启动影像学和其他辅助检查以尽早获得正确的诊断和治疗。诊疗流程见图1。

图1 老年肺炎的诊疗流程图

注：《共识》针对老年肺炎患者群体，严重程度评估采用CURB评分（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压）；BALF：支气管肺泡灌洗液；TBLB：经支气管肺活检；PCR：聚合酶链反应；mNGS：宏基因组二代测序；tNGS：靶向二代测序