作者：复旦大学附属华山医院 程忻 董强

      2018年1月24-26日国际卒中大会在天使之城洛杉矶如期召开，DEFUSE 3研究^[1]和美国新版急性期指南^[2]的公布，使本次大会再次成为卒中领域的风向标，受到全世界临床医务工作者和研究人员的广泛关注。

      2018版指南已完全替代2013版急性期指南^[3]和后续的更新^[4]，涵盖成人急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）院前治疗、急性期评估、静脉溶栓、血管内治疗、院内治疗，包括发病2周内的二级预防（不包括静脉窦血栓形成）。指南的写作委员成员会由美国心脏协会（American Heart Association，AHA）卒中分会科学声明监督委员会任命，代表了卒中不同领域的专家，严格排除商业利益的影响，指南初稿再由4名同行和卒中分会科学声明监督委员会和领导委员会进行评审。指南采用了2015 AHA推荐级别和证据水平（见下表），并采用了新版的排版方式，每一条新增或修改的推荐都有250字理由以及补充数据表格总结相关的主要研究，避免了大段文字描述，使新指南更清晰明了。

^{指南答疑会现场}

      国内多家单位第一时间将指南翻译成中文版，但新版指南在大会现场也受到了质疑和挑战。大会在1月25日安排了新版指南的答疑，由于参加人数过多，会场无法容纳，只能当天临时再增加一场答疑。新版指南的写作委员会用了4小时，解答大家的种种质疑。本文试着对指南的重要更新和受质疑点作一深度解读。

一、 院前卒中管理和医疗体系： 

      自从血管内治疗被明确可以显著改善大血管闭塞患者的预后，学术界一直在探讨是继续使用drip & ship的模式（初级中心溶栓后送往高级中心），还是院前识别大血管闭塞后，直接送往具备血管内治疗的高级卒中中心？

      对此，新指南新增推荐：如果某区域内存在多家可以静脉溶栓的医院，绕过最近的医院而将患者送至更高级别的卒中中心，包括可以行血管内取栓治疗的中心，其获益尚不清楚，需要进一步研究（IIb/B-NR级）。目前已发表6个院前识别大血管闭塞的卒中严重程度评分，但所有的评分都基于明确卒中病例或有选择的院前急救病例，因此指南没有推荐何种评分。绕过最近的有静脉溶栓资质的医院而去高级卒中中心，其额外的交通时间是否应该有上限规定，目前尚不清楚。因此，每个地区可以根据自身情况，制定合理的院前转运流程。

      远程医疗在美国静脉溶栓方面已广泛应用，新指南对此也给予肯定：远程卒中/远程影像可有效评估AIS患者是否适合静脉溶栓治疗（IIa/B-R级），AIS患者在远程指导下应用静脉溶栓治疗，与在卒中中心接受静脉溶栓治疗一样安全有效（IIb/B-NR级），当医院不具备卒中医疗团队或远程卒中系统，通过电话会诊指导社区医生实施静脉溶栓是安全可行的（IIb/C-LD级），远程卒中系统可将合适的AIS患者转运至相应的医疗机构以接受血管内治疗（IIb/B-NR级）。

      新指南首次推荐医疗机构参与卒中数据库建设，以遵循当前指南，实现医疗质量的持续改进和改善患者结局（I/B-NR级）。

二、 静脉溶栓：

      2013年美国急性期指南首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即病人到院至用药时间（door-to-needle time，DTN）需在60分钟内，新指南在此基础上提出初级目标是50%静脉溶栓患者DTN在60分钟以内（I/B-NR级），进一步的目标是50%静脉溶栓患者DTN在45分钟以内（IIb/C-EO级）。制定此目标的依据是，2014年6月至2015年4月，美国888家跟着指南走-卒中项目医院的16901例静脉溶栓患者，DTN中位数56分钟，其中30.4%在到院45分钟接受了静脉溶栓，因此美国Target：Stroke II期制定了DTN 45分钟的目标。

      新指南也首次提出50%静脉溶栓和/或血管内取栓患者，到院至首次脑影像在20分钟内完成（I/B-NR级），并指出大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准（III/ B-R），不推荐静脉溶栓前常规行MRI检查来排除颅内微出血（III/B-NR），不应因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等检查，而延误静脉溶栓治疗（III/B-NR）。

      静脉溶栓的适应症和禁忌症在新指南中没有做大量修改，基本参照2016年美国静脉溶栓科学声明^[5]。对于轻型非致残性卒中，无论是发病在3小时内（IIb/C-LD），还是3-4.5小时（IIb/B-NR），静脉溶栓是合理的，但应考虑治疗的风险获益比。

      然而，新指南并没有将2018国际卒中大会上公布的PRISMS研究结果纳入。PRISMS研究旨在明确发病3小时内轻型非致残性卒中是否可以从静脉tPA溶栓中获益，由于入组缓慢研究提前终止，最终入组313例，90天mRS0-1比例tPA组较对照组低（78.2%对81.5%），症状性颅内出血的发生率tPA组较对照组高（3.2%对0）。PRISMS研究无法给出肯定的结论，但现有的研究结果提示轻型非致残性卒中无法从tPA中获益，并且症状性颅内出血的发生率明显增加。既往MRI显示少量（1~10个）微出血的患者，静脉溶栓是合理的（IIa/B-NR）；既往MRI显示大量（＞10个）微出血的患者，静脉溶栓可能增加颅内出血风险，治疗获益无法确定，如果有显著潜在获益，溶栓治疗可能是合理的（IIb/B-NR）。对于已知患有镰状细胞病的成年AIS患者，静脉溶栓是合理的（IIa/B-NR）。

      新指南指出静脉溶栓（桥接或未桥接血管内治疗）后24小时内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，但如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗栓可显著获益，而未给予抗栓治疗将增加出现严重不良结局的风险时，那么抗栓治疗是可以考虑的（IIb/B-NR）。不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗（III/B-R）。

      新指南也首次对新型溶栓药物替奈普酶（Tenecteplase，TNK）给予推荐意见，3个TNK II期研究^[6-8]和1个III期优效性研究（NOR-TEST）^[9]显示TNK与tPA相比，安全性相似，但有效性比较尚不明确。基于NOR-TEST研究，新指南推荐在轻型卒中（NIHSS中位数4），无明确大血管闭塞的患者中，TNK 0.4 mg/kg团注可作为tPA的替代药物。然而，新指南并没有将本次大会上公布的EXTEND-IA TNK研究结果纳入，EXTEND-IA TNK研究证实0.25 mg/kg TNK相比tPA可显著提高大血管闭塞患者取栓前血管再通率，并改善患者90天预后。EXTEND-IA TNK研究下一步将明确0.4 mg/kg TNK的安全性和有效性，也期待TASTE、ATTEST 2等其他TNK III期研究结果。TNK使用方便，从剂量而言价格较tPA便宜，可能更适用于大血管闭塞需要转运的患者。

^{参考文献：}

^{1. N Engl J Med. 2018 Jan 24. [Epub ahead of print]}

^{2. Stroke. 2018 Jan 24. [Epub ahead of print]}

^{3. Stroke. 2013; 44(3):870-947.}

^{4. Stroke. 2015; 46(10):3020-35.}

^{5. Stroke. 2016;47(2):581-641.}

^{6. Stroke. 2010;41(4):707-11.}

^{7. N Engl J Med. 2012;366(12):1099-107.}

^{8. Lancet Neurol. 2015;14(4):368-76.}

^{9. Lancet Neurol. 2017;16(10):781-788.}

新指南解读之下篇请戳→【2018ISC华山特约】美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读（下）

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