本文作者：

南京医科大学附属儿童医院  周晓光  

中山大学附属第六医院  肖昕

广东省人民医院  农绍汉

早产儿呼吸中枢及呼吸系统的发育均不成熟，呼吸浅表、节律不规整，尤其是胎龄＜28周的早产儿，出生时肺发育尚处于囊泡期，需经过4～6周逐渐过渡到肺泡期，因此常出现周期性呼吸或呼吸暂停。

持续超过20秒的重度呼吸暂停，会干扰大脑血流动力学，甚至影响患儿远期神经发育。反复呼吸暂停发作可致脑损伤等多种并发症，影响预后甚至导致死亡，应积极预防和及时处理。

新生儿尤其早产儿，呼吸中枢的神经元无髓鞘化程度低，树突及突触连接数量少，不存在窦房结样的自律性，易导致维持呼吸中枢神经元有节律地释放冲动的功能不全，还有兴奋性神经传递介质（如儿茶酚胺、前列腺素等）不足，多种抑制性神经递质（如γ-氨基丁酸、腺苷、β-内啡肽）的活性异常增强，导致早产儿呼吸暂停。

有学者通过脑干听觉诱发电位证实了伴有呼吸暂停的婴儿听神经传导时间延长，随着胎龄增加，脑干听觉诱发时间缩短，呼吸暂停的频率降低。

胎龄越小，其呼吸中枢越不成熟，对CO₂升高时的通气反应低下，导致呼吸减弱。

外周化学感受器主要位于颈动脉体，在机体低氧时，通过感受器所处环境氧分压（PaO₂）下降的刺激使传入冲动增加，反射性刺激增强呼吸反应以适应缺氧环境。

增强和减弱外周化学感受器功能，均可能导致早产儿呼吸暂停、心动过缓和氧饱和度降低。目前，外周化学感受器发育不成熟对AOP产生的影响尚不清楚。无论足月与否，外周化学感受器敏感性一般在出生后2周完全成熟。然而，大多数早产儿严重而持久的呼吸暂停可持续数周到数月。

心动过缓是呼吸暂停的突出特点，有研究指出氧饱和度下降和心率下降有显著相关性。推测在呼吸暂停时，严重PaO₂降低对颈动脉体化学感受器的刺激会反射性地兴奋迷走神经，特别在肺牵张反射弱时还可抑制通气，增加对交感神经的反射性兴奋从而导致心动过缓。

早产儿胸壁顺应性高，如产生一定的潮气量需要做大量的功，可导致能量消耗，故可因疲劳而致膈肌功能衰竭。有证据表明膈肌激活先于上呼吸道（咽、喉）肌肉时，因呼吸肌动作不协调，可致吸气时上呼吸道关闭，造成无效通气。

当上呼吸道肌肉作用力不足时，也可造成无效通气。呼吸道梗阻时，加重吸气肌负荷，而小早产儿对负荷的代偿能力差，胎龄越小，代偿能力越差。

负荷代偿能力差与胸壁顺应性高及由胸廓变形激活的肋间肌-膈神经抑制反射所致吸气时间短有关。以上因素使早产儿易发生梗阻性呼吸暂停，特别是在被动屈颈、仰卧时舌后坠、护理过程中面罩下缘及颏下压力过大等情况时。

此外，早产儿发生鼻腔阻塞后不会自动切换到口腔呼吸，鼻塞也可导致呼吸暂停。

快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep，REM sleep）又称异相睡眠。早产儿REM占优势，且胎龄越小REM睡眠时间越长。快速动眼睡眠期的呼吸运动较安静睡眠不稳定，因此时的潮气量及呼吸频率均不规则，其中枢呼吸调节的抑制，肋间肌-膈神经抑制反射等，都最终导致呼吸暂停。

新生儿及早产儿睡眠时间约占80%，小早产儿浅睡眠时间比例超过50%，6个月以后才能达到足月儿水平的20%，故呼吸暂停发生率明显高于足月儿。从快速动眼睡眠觉醒后的早产儿易发生喉部关闭而导致AOP发生。

因此，唤醒发生AOP的早产儿可能会更加重呼吸暂停症状而不是终止它。

新生儿早期许多心肺反射较活跃。在鼻腔壁、鼻咽部及喉部分布有大量的神经末梢感受器，对各种化学或机械的刺激反应敏感。

胃内容物反流，吞咽呼吸不协调，或其他某些因素致咽部分泌物积聚等，均可通过喉上神经反射性抑制呼吸引起呼吸暂停。这种因为喉感受器激活，吞咽活动和上气道关闭导致呼吸暂停发生的强烈抑制反射被称为喉化学反射。

但喉化学反射与早产儿呼吸暂停之间的关联机制不太清楚，与早产儿呼吸暂停类似，喉化学反射亦随着胎龄的增加而成熟。

胃食管反流常见于早产儿，可能是导致早产儿呼吸暂停的原因之一。然而，也有学者认为尚无足够证据表明早产儿呼吸暂停和胃食管反流之间有显著性关联。

最近研究发现，同性别双胞胎早产儿呼吸暂停的遗传率达87％，说明遗传趋向性在早产儿呼吸暂停的发展中起非常重要的作用。

也有报道父母近亲结婚早产儿的AOP发生率较其他早产儿高。此外，先天性中枢性低通气综合征患儿发生PHOX2B基因突变，提示遗传变异对呼吸调节和呼吸暂停具有一定程度影响。

节选自《新生儿机械通气治疗学》（第2版）

来源：人卫儿科学