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三尖瓣反流治疗也进入了导管时代

2023-11-08作者：论坛报木易资讯

非原创

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作者：浙江省人民医院裘航远丁亚辉

未经治疗的重度三尖瓣反流与大量疾病相关，并且往往与较差的生活质量有关。患者常有充血性右心衰竭和心排血量受损，从而导致过度疲劳和外周水肿的症状。许多患者的长期生存也很差。

最近研究显示，三尖瓣反流对临床结果具有独立的预后影响，并开始重新关注三尖瓣反流的治疗方案，包括药物治疗和手术治疗。三尖瓣反流的药物治疗主要限于利尿剂，可使部分患者症状缓解。许多患者在液体状态管理不善时，已经进展到定期住院或参加门诊接受静脉利尿剂治疗。孤立性三尖瓣反流的外科治疗具有挑战性，因为相关的患者因素增加了手术风险，包括右心室功能障碍和慢性静脉高压导致的肝肾功能不全，这些因素往往发生在先前接受过心脏手术的患者中。在美国心脏病学和外科指南中，三尖瓣瓣膜手术仅对左心手术时三尖瓣重度反流的患者有I类推荐。2021年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会指南也将三尖瓣手术作为I类推荐，用于有症状的严重孤立性原发性三尖瓣反流和无严重右心功能不全的患者。

目前，经导管边缘对边缘修复术( TEER )治疗三尖瓣反流已成为治疗三尖瓣反流患者的一种安全有效的治疗方法。该经皮手术采用经静脉途径，通过使用夹子将三尖瓣瓣叶固定在一起，减少三尖瓣反流，无须体外循环或心脏手术。多项研究表明，三尖瓣反流的成功减少与症状的改善有关，但与单纯药物治疗相比，三尖瓣TEER的临床获益尚不确定。因此研究者计划通过这项随机临床试验，以评估三尖瓣TEER在有症状的重度三尖瓣反流患者中的安全性和有效性。

研究内容

在2019年8月21日至2021年9月29日期间，共有来自美国、欧洲和加拿大的65个中心的350例患者被纳入试验的随机阶段，其中175名患者分配到TEER组，175例患者分配到对照组。患者的平均年龄为78±7岁，女性占比54.9%。315例(90.0%)患者合并房颤，283例(80.9%)患者合并高血压。129例(36.9%)患者既往曾行二尖瓣或主动脉瓣介入治疗，88例(25.1%)患者在入组前1年内因心力衰竭住院，52例(14.9%)患者既往曾接受心脏植入式电子节律装置。在可评价的344例患者中，323例(93.9%)存在功能性三尖瓣反流。在基线超声心动图上，平均左心室射血分数为59.0%±9.9%，平均心排血量为（4.2±1.2）L/min。右心室舒张末期内径平均为（5.1±0.8） cm，三尖瓣环直径平均为（4.4±0.7） cm，右心房容积平均为(148.1±84.3) ml。基线特征在各组之间匹配良好，并具有孤立性三尖瓣反流患者的代表性（详见表1）。

表1 入组患者资料

在172例患者中，170例(98.8%)成功植入该器械，平均每例患者植入(2.2±0.7)枚。住院期间无死亡病例。TEER组有1例(0.6%)患者在术后30天内死亡；死亡被裁定为与设备或程序无关。主要终点的结果偏向于TEER组(胜率 1.48；95%置信区间 1.06~2.13;P=0.02)，详见表2。

表2 主要和次要终点

死亡或三尖瓣手术的发生率和因心力衰竭住院的比例在各组之间似乎没有差异。TEER组的KCCQ（堪萨斯城心肌病调查问卷）生活质量评分变化的平均值(±SD)为（12.3±1.8）分，而对照组为（0.6±1.8）分(P<0.001)。30天时，TEER组和对照组分别有87.0 %和4.8%的患者三尖瓣反流程度≤中度(P<0.001)。TEER被发现是安全的；98.3%的患者在30天内未发生严重不良事件。

图1 术后1年生活质量改善情况的亚组分析

图2 根据残余三尖瓣反流的严重程度和三尖瓣反流减少的幅度进行分层，从基线到1年的生活质量变化

图3 术后30天时三尖瓣反流严重程度

总结

三尖瓣TEER对于重度三尖瓣反流患者是安全的，降低了三尖瓣反流的严重程度，并与生活质量的改善相关。

评述

这项前瞻性、随机、对照试验主要关注了有症状的重度三尖瓣反流患者。研究显示，经导管边缘对边缘修复术（TEER）在治疗这一患者群体中展示出显著的安全性和有效性。经过1年的随访，TEER组患者的三尖瓣反流严重程度显著降低至中度或以下，与之相关的是KCCQ（堪萨斯城心肌病调查问卷）生活质量评分的显著提升。尽管TEER的短期疗效令人鼓舞，但值得注意的是，三尖瓣反流是多种基础心血管疾病的可能结果，TEER治疗可能并不能根治瓣膜病的基础病因。此外，所谓的霍桑效应（即患者因为受到关注而症状有所改善的现象）也可能是本研究中病情改善的一个不可忽视的因素。关于长期生存和心力衰竭住院的影响，虽然本研究并没有发现明显的差异，但鉴于症状和瓣膜反流程度与长期生存和生活质量有密切关联，进一步的长期随访研究是非常必要的。总体而言，本研究证实了三尖瓣TEER在短期内能够有效地减轻重度三尖瓣反流患者的症状和提高生活质量。然而，为了全面评估其长期疗效和安全性，更为深入和持久的随访研究是不可或缺的。

来源：心在浙里

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