壹生资讯-病例分享——浙江省人民医院王天乐

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2024-11-12作者：屈嘉奕资讯

示范基地

浙江省人民医院王天乐

病例分享

一般情况及现病史

患者4月前因主诉病症至当地医院住院，期间查尿常规示隐血3+，蛋白质3+白细胞1+，给与肾脏穿刺，诊断为狼疮性肾炎Ⅲ型，给与药物治疗，于1月前再次出现面部红斑，尿量较少症状，遂至我院寻求治疗。门诊拟“系统性红斑狼疮”收住入院。

患者神志清，精神可，面部红斑，双侧颈部和锁骨上未及肿大的浅表淋巴结，双肺呼吸音清，未闻明显干事啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛，双下肢轻度水肿，四肢关节未见明显肿胀，巴宾斯基征阴性。

既往史：患者过去体质康健，无高血压，否认传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，中毒史等，无其他与本病相关病史。

个人史：生于浙江台州椒江。居住台州13年，无疫区居住史，无冶游史，无饮酒史，无吸烟史，无放射物、毒物接触史

家族史：父母身体状况良好，1妹体健，否认家族遗传病、否认传染病。

入院诊断：

入院后完善的辅助检查

细胞计数 3.98x10^9/L、血红蛋白 92g/L↓、血小板计数 192x10 9/L；肾功能（尿液）:B 2微球蛋白2.10mg/L,a1﹣微球蛋白 23.04mg/L1，微里白蛋白5614.40mg/L个，尿转铁蛋白 >384.00mg/ L↑，尿免疫球蛋白G270.81mg/L1,a1﹣微球蛋白／尿肌酐 2.11mg/amolt·微量白蛋白／尿肌酐（ACR) 228 5.09mg/g1、尿免疫球蛋白／尿肌酐 24.84mg/mmol
生化（血清）：白蛋白24.2g/L↓, 谷丙转氨酶 250儿，谷草转氨酶22U/L，尿酸418Hmol/L↑，甘油三酯1.86mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.57mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.24mmol/L:抗核抗体主核体滴度（1：320）阳性
尿常规（尿液）：尿蛋白 ++++ 个，尿微量白蛋白﹣--(>300)mg/L↑，微里白蛋白／尿肌酐（ACR)++(>30)mg/g.cr↑，尿潜血﹣↑，尿沉渣红细胞计数 5215.1个／从11，尿沉查白细胞计数 215.5个／比1↑;(2023-07-05 10:30）免疫球蛋白＋补体（血清）：免疫球蛋白A 0.86g/L↓，补体C3 0.31g/L↓，补体C4 0.03g/L↓

诊疗

【诊断】

方案：螺内酯片20mg口服bid，联合呋塞米片20mg口服利尿。甲泼尼龙40mg静脉滴注qd抗炎，羟氯喹0.2g/qd，他克莫司1mgbid,吗替麦考酚酯1g/bid调节免疫功能。

脑部CT与胸腔超声检验未发现异常

患者复查多次血常规，尿常规，24小时尿量升至1000ml.24小时尿蛋白下降至1822mg/24h。

【补充诊断】

方案：甲泼尼龙针20mg qd抗炎、羟氯喹0.2g/qd，吗替麦考酚脂1g/bid他克莫司胶囊1mg bid免疫抑制治疗，发热，等症状已得到有效控制，每月复查一次。

回顾与讨论

【指南推荐】

根据发表于2017年7月中华风湿病学杂志的《他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识》中提到：

【问题讨论】

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