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大咖访谈：加速康复围手术期护理最新指南更新要点

2022-01-20作者：CMT快讯资讯

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肿瘤细胞减灭术（CRS）± 腹腔热灌注化疗（HIPEC）已经成为了不同亚型的腹膜表面恶性肿瘤（含卵巢癌）的标准治疗。这些扩大的手术可能会导致过度的组织创伤和随后的炎症，最终导致潜在的危及生命的副作用。为指导和规范 CRS ± HIPEC 的围手术期护理，国际 ERAS 协会于 2020 年 12 月发布了《肿瘤细胞减灭术（CRS）± 腹腔热灌注化疗（HIPEC）的围手术期护理指南：加速康复外科（ERAS）协会建议》。为进一步了解指南更新要点，特邀首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛教授和杨盈赤教授接受访谈，先整理访谈纪要，以飨读者。

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ERAS管理

张忠涛教授：ERAS以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。近年来，加速康复外科（ERAS）的理念及路径在我国得到迅速普及和广泛应用。临床实践表明，ERAS理念及相关路径的实施必须以循证医学及多科室合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。

液体治疗是围手术期治疗的重要组成部分，液体治疗能够影响手术病人的预后，既应避免因低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过重所致组织水肿。大型、特大型手术及危重病人提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施合理的液体治疗方案。

ERAS路径源于临床实践，对既往围手术期诊疗措施进行了具有循证基础的优化，均具有较高级别的证据支持。但是，鉴于临床实践的复杂性及病人的个体差异性，实施ERAS过程中不可一概而论，应结合病人自身情况、诊疗过程、科室及医院的实际情况，不可简单、机械地理解和实施ERAS。开展ERAS过程中应注重缩短病人住院日，降低医疗费用，但更应注重提升病人功能恢复，秉承安全第一、效率第二的基本原则，更为健康、有序地开展ERAS。

管理建议

杨盈赤教授：术前阶段管理的考虑包括入院前信息、教育和咨询，术前优化（饮酒、吸烟和贫血），体育锻炼/康复，营养护理（筛查、补充和免疫营养），术前麻醉评估，术后恶心呕吐（PONV），麻醉前用药，术前肠道准备，术前禁食和碳水化合物治疗，共九个方面。

在 CRS ± HIPEC 之前，应常规进行术前咨询，最好是通过混合型信息教育，以改善生活质量、躯体症状和心理结果。在拟行 CRS ± HIPEC 的患者中，应常规地指明体育锻炼的康复计划，最好是与其他干预措施（营养或焦虑控制）相结合。对于可能行结肠切除的 CRS ± HIPEC 患者：不应建议术前仅行机械性肠道准备（MBP），以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。对于可能行直肠切除的 CRS ± HIPEC 患者：术前可仅行 MBP，以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。

术中阶段管理的考虑包括：预防性抗菌药物和皮肤准备，标准的麻醉方案，术中常温，术中血糖正常，围手术期液体管理，输血和凝血障碍的治疗，腹部和胸部引流，早期拔管，共八个方面。应常规进行糖尿病筛查和术中血糖控制（目标为 7.8~10 mmol/L），以避免术中高血糖或低血糖，及减少术后并发症。CRS ± HIPEC 术后无禁忌证者应常规早期拔管，以减少肺部并发症、ICU 住院时间和住院天数。

总结

越来越多的证据表明，实施ERAS路径有助于降低胰腺外科手术病人围手术期并发症的发生率、缩短住院时间、减少医疗费用。鉴于胰腺外科手术特别是PD术式本身的复杂性及病人的个体差异性，临床实践中不可一概而论，应结合病人术前、术中特别是术后状况，在保障安全性的前提下综合评价并应用上述路径。特别应强调的是，缩短住院时间不是ERAS的终极目标，安全前提下的加速康复才是根本目的。

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