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CHA2DS2-VASC评分大于2分以上（女性≥3分）的房颤患者应接受抗凝治疗早已成为共识。随着房颤患者隐匿性卒中、早老性痴呆等相关风险发生的不断增高，不少学者开始探索低风险房颤患者是否能通过抗凝治疗在相关方面获益。
近来，来自瑞典卡罗林斯卡大学医院Friberg L医生等在著名心血管病杂志《European Heart Journal》上发表了该方面的临床研究结果。
研究简介
该研究为回顾性配对病例交叉研究，共纳入2006至2014年间456960名房颤患者。
排除CHA2DS2-VASC评分>1分（不包括性别积分）、既往明确诊断痴呆或脑出血的患者后仍剩余91254例，其中43%的患者使用口服抗凝药。
按照倾向性评分1:1配对后分为OAC组（n=23746）和非OAC组（n=23746）。观察终点为新诊断痴呆、缺血性卒中、颅内出血以及上述事件的复合终点以评估口服抗凝药的临床获益。平均随访时间为4.7年。
研究结果
结果表明，OAC组及非OAC组痴呆发病率分别为为0.27及0.16每100人年。OAC组痴呆风险较非OAC组降低38%（sHR：0.62,95%CI：0.48-0.81）（表1）。
该获益主要见于CHA2DS2-VASC评分>1分的患者（图1）。
两组缺血卒中发病率分别为0.46及0.52每人年，口服抗凝治疗并不降低评分0～1分房颤患者缺血性卒中风险（sHR：0.62,95%CI：0.78-1.09）。两组颅内出血的发病率相近（分别为0.10和0.11每100人年）（表1）。
复合终点由痴呆、缺血性卒中及颅内出血组成。抗凝组及非抗凝组的复合终点事件发生率分别为0.84及0.72每100人年。抗凝组复合终点事件风险较非抗凝组降低12%（sHR：0.62, 95%CI：0.78-1.09）。
按年龄分层时，大于65岁亚组的患者应用口服抗凝药明显获益。小于60岁亚组的患者口服抗凝治疗风险大于获益（图1）。
▽ 表1 口服抗凝药剂及非抗凝组间终点事件患病率及校正风险
△ 图1 口服抗凝药治疗的痴呆风险比
△ 图2 口服抗凝药治疗的复合终点风险比
研究结论
最后Friberg L医生等提出低风险房颤患者应用口服抗凝治疗可降低痴呆风险。65岁以上的房颤患者无论CHA2DS2-VASC评分多少均可从口服抗凝治疗中获益。随着类似研究的增加及更多证据的支持，65岁可能代替75岁成为指南推荐的抗凝年龄阈值。
专家点评
同济大学附属东方医院心律失常中心杨兵教授：
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石，但由于抗凝治疗本身会增加出血并发症的发生风险，对于中低风险的房颤，特别是低风险房颤患者，是否需要进行抗凝治疗目前仍存在争议，该研究和既往相关研究均提示了高龄低风险房颤患者应启动口服抗凝治疗。
笔者认为CHA2DS2-VASC评分中高龄可能是房颤卒中或发生痴呆风险的主要调节因子，另外CHA2DS2-VASC评分须动态评估，多数房颤患者在发生缺血性脑卒中前会出现≥1个新的危险因素。故对于真正中低风险房颤患者是否需要抗凝治疗有待于随机对照研究的进一步证实。
参考文献：
Friberg L, Andersson T, Rosenqvist M. Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation. Eur Heart J. 2019 Jul 21;40(28):2327-2335.
作者：吴奕章 余金波 杨兵
来源：律动东方
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