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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，欢迎持续关注！
本期话题：形形色色的心腔内血栓
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 周小燕 郭春艳 张茗卉 高红丽
正常窦性心律情况下，左心房内血栓的检出率很低，约为0.1%；其中心脏瓣膜疾病、左心功能不全、既往阵发心房颤动的患者更易出现血栓。
风湿性瓣膜病，特别是二尖瓣狭窄易合并左心房内血栓，其中约有70%位于左心耳；心房颤动也是形成左心房血栓一个重要的危险因子。
左心室的血栓多发生于急性心肌梗死后，常见为心尖部位的附壁血栓，脱落后可造成体循环动脉栓塞。右心系统血栓与深静脉血栓脱落可导致肺循环动脉栓塞。
血栓形成的易患因素归纳为Virchow三联征，即血管内皮损伤；血流状态改变：血流缓慢、瘀滞或涡流形成；血液高凝状态：血小板和凝血因子增多或功能改变，凝血机能增强，纤维蛋白溶解系统活性降低。
血栓的主要成分包括纤维蛋白、红细胞和血小板。
经胸超声心动图是探查心腔内血栓的重要手段；经食道超声心动图被认为是探查心房及心耳血栓的金标准。
风湿性心脏病、二尖瓣狭窄是左心房血栓最常见的病因；因二尖瓣狭窄，血流淤滞于左心房，左房内径增大，容易形成血栓；其次二尖瓣置换术后，抗凝治疗不充分，易导致血栓形成。
左心房血栓多位于左房后壁、侧壁及左心耳内；血栓直径可大可小，大者甚至几乎充满整个心房。血栓多数基部较宽，不随心脏收缩与舒张而活动。超声心动图上，血栓常呈中低回声，有时可见分层。左心房和左心耳血栓可单独存在或合并存在（图1和图2）；超声心动图探及云雾状回声很常见，通常被认为是一种血栓前状态。
图1 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左房血栓。A 胸骨旁左室长轴切面 ，B 心尖二腔切面，T血栓
图2 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左心耳血栓。胸骨旁大动脉短轴切面，T血栓
近来研究发现，二尖瓣生物瓣置换术后，发生血栓的情况也不少见（图3）。值得关注和进一步研究。
图3 二尖瓣生物瓣置换术后，左心房血栓。A 经胸超声心动图，左室心尖四腔切面，B经食道超声心动图，双心房切面，T血栓
除了瓣膜性心脏病，心房颤动也是左房及左心耳内血栓形成的常见原因。房颤发生时，心房丧失正常的收缩功能，心房内血流缓慢、淤滞；尤其是左心耳形态不规则，内部结构常有分叶不光滑且血流缓慢，因此易于形成血栓。
常规经胸超声心动图不易探查到左心耳血栓，经食道超声检查，探头位于食管中段、左心房后面，能清楚地显示左心耳的形态、结构及血栓情况；多平面观察，尤其是食道三维超声心动图，能够更为清晰、直观地显示血栓的完整形态、数目及在心耳开口的空间定位（图4）。
图4 持续性房颤左心耳血栓。A 经食道超声心动图，二维超声；B经食道超声心动图，三维超声，T血栓
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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