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心衰是一组因多种原因致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍而引起的复杂临床综合征,根据发生的时间、速度、严重程度可分为急性心衰、慢性心衰,根据左心室射血分数(LVEF)可分为LVEF降低的心衰(HFrEF)、LVEF保留的心衰(HFpEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、心脏窦房结起搏电流(If)抑制剂伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂可改善心力衰竭预后。
其中ARNI或ACEI / ARB、SGLT-2抑制剂、β受体阻滞剂和MRA为基础的“新四联”为改善HFrEF预后的药物,可进一步降低HFrEF全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险,SGLT-2抑制剂和ARNI可显著改善HFpEF者预后。那么,这些药物在心衰中如何使用呢?
分类 | 推荐 | 剂量 | 注意事项 |
ARNI | 如沙库巴曲缬沙坦,可用于HFrEF,也可用于HFmrEF、 HFpEF(尤适于LVEF低于正常者),NYHA心功能分级II-IV级 | 起始剂量50~100mg,bid,目标剂量200 mg,bid。 | 可致高钾血症、低血压、血管性水肿、肾功能损害等。由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定,并停用ACEI 36h,因ARNI和ACEI联用会增加血管性水肿的风险。正服用ARB者可直接换用ARNI。禁用于严重肝功能损害(Child-Pugh C)、有血管性水肿病史、收缩压<90mmHg、合并糖尿病且正使用阿利吉仑、胆汁性肝硬化者。ARNI不应与ACEI或ARB合用。 |
ACEI/ARB | ACEI: 可用于HFrEF,NYHA心 功能分级I-IV级 | 依那普利起始剂量2.5mg,bid,目标剂量10~20mg,bid。贝那普利起始剂量2.5mg,qd,目标剂量10-20mg,qd。培哚普利起始剂量2mg,qd,目标剂量4-8mg,qd。 | 可引起咳嗽、低血压、血钾升高、血管神经性水肿等。中度肝功能损害(Child-Pugh B)、eGFR<60ml/(min·1.73 m2)、起始剂量减半。收缩压 90~110mmHg,临床稳定,无低血压症状,可减半量使用。血钾5.1~5.5mmol/L不宜启动或加量,血钾5.6~6.5mmol/L应减量,血钾> 6.5mmol/L应停用。禁用于双侧肾动脉狭窄、遗传性或特发性血管性水肿、有血管性水肿病史、严重肝功能损害(Child-Pugh C)、收缩压<90mmHg、胆汁性肝硬化者。 |
ARB: 可用于HFrEF,NYHA心功能分级II-Ⅳ级 | 坎地沙坦起始剂量4mg,qd,目标剂量32mg,qd。氯沙坦起始剂量25~50mg,qd,目标剂量150mg,qd。缬沙坦起始剂量40mg,bid,目标剂量160mg,bid。 | ||
SGLT-2抑制剂 | 可降糖,用于HFrEF/HFmrEF/HFpEF,NYHA心功能分级II-IV级 | 达格列净起始剂量与目标剂量为10mg,qd。恩格列净起始剂量与目标剂量为10 mg,qd。索格列净起始剂量200mg,qd,目标剂量200~400mg,qd。收缩压90~100mmHg,临床稳定,无低血压症状,可减半量使用。eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)者可减半量使用。 | 可引起尿路生殖系统感染、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、骨折等。禁用于透析、收缩压<90mmHg者。不用于伴有反复酮症酸中毒史、伴有酮症酸中毒初期症状或碳水化合物摄入严格限制者中。慎用于eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)者。与胰岛素、胰岛素促泌剂合用,可引起低血糖反应。 |
β受体阻滞剂 | 可用于HFrEF,NYHA心功能分级II-Ⅳ级,可降低心脏氧耗量,降低心律失常的发生风险,尤适于交感神经过度激活 | 比索洛尔起始剂量1.25mg,qd,目标剂量10mg,qd。卡维地洛起始剂量3.125mg,bid,目标剂量25mg,bid。琥珀酸美托洛尔起始剂量23.75mg,qd,目标剂量190mg,qd。 | 可引心动过缓、肢体冷感、低血压、抑郁、心脏传导阻滞、心衰加重、糖脂代谢紊乱等。不宜突然停药。有负性肌力作用,可能加重心肌收缩力严重不足、已致体液潴留明显加重者。禁用于二度及以上房室传导阻滞(除非已安装心脏起搏器)、病态窦房结综合征、心率<50次/min、心源性休克、收缩压<90mmHg、支气管哮喘急性发作期、伴有坏疽危险的严重外周血管疾病、PQ间期>0.24s怀疑急性心肌梗死者。 |
盐皮质激素受体拮抗剂(MRA) | 可用于HFrEF,NYHA心功能分级II-Ⅳ级 | 螺内酯起始剂量20mg,qd,目标剂量20~40mg,qd。依普利酮起始剂量25mg,qd,目标剂量50mg,qd。 | 可引起高钾血症、短暂的血肌酐升高和/或eGFR下降、绝经前女性月经紊乱/乳腺增生和疼痛、男性乳房发育/乳房疼痛或压痛等。血钾5.1-5.5mmol/L不宜启动或加量,血钾5.6~6.5mmol/L应减量,血钾>6.5mmol/L应停用。禁用于高钾血症、eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)、收缩压<90mmHg。合用β受体阻滞剂、ACEI/ARB 、非甾体类抗炎药物(NSAID)、地高辛等可能增加高钾血症的风险。 |
心脏窦房结起搏电流(If)抑制剂
| 如伊伐布雷定,可用于HFrEF,已使用目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂, 窦性心律,心率≥70 次/min,NYHA心功能分级II-Ⅳ级 | 起始剂量5mg,bid,目标剂量根据目标心率50~60次/min,最大剂量7.5mg,bid。减慢心率或传导有可能引起血流动力学不稳定者起始剂量应减半。 | 可引起心动过缓、闪光现象(光幻视)、高血压、房颤等。禁用于病态窦房结综合征、急性失代偿性心衰、治疗前心率已<60次/min、严重肝功能损害(Child-Pugh C)、窦房传导阻滞、持续房颤或心扑、血压<90/50mmHg者。禁止与强效CYP3A4抑制剂联用。避免与QT间期延长的药物如胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔、伊布利特、西沙必利、丙吡胺等合用。 |
可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂 | 如维立西呱,可用于HFrEF,NYHA心功能分级II-Ⅳ级 | 起始剂量2.5mg,qd,目标剂量10mg,qd。 | 可引起低血压、头晕、头痛、消化不良、贫血等。禁用于严重肝功能(Child-Pugh C)、eGFR<15ml/(min·1.73 m2)者。不建议与PDE-5抑制剂合用。 |
合并心肌梗死者建议优先使用ARNI或ACEI/ARB和β受体阻滞剂。长期服用ARNI或ACEI/ARB、SGLT-2抑制剂、MRA可降低蛋白尿、改善肾功能,故对合并蛋白尿或慢性肾病者建议优先考虑。合并2型糖尿病者建议优先使用SGLT-2抑制剂。 |
来源 中国社区医师杂志 作者高丽丽
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