壹生资讯-肺问肺答|改善心衰预后药物，如何使用？

肺问肺答|改善心衰预后药物，如何使用？

2023-01-17作者：论坛报小璐资讯

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心衰是一组因多种原因致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍而引起的复杂临床综合征，根据发生的时间、速度、严重程度可分为急性心衰、慢性心衰，根据左心室射血分数（LVEF）可分为LVEF降低的心衰（HFrEF）、LVEF保留的心衰（HFpEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、心脏窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂可改善心力衰竭预后。

其中ARNI或ACEI / ARB、SGLT-2抑制剂、β受体阻滞剂和MRA为基础的“新四联”为改善HFrEF预后的药物，可进一步降低HFrEF全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，SGLT-2抑制剂和ARNI可显著改善HFpEF者预后。那么，这些药物在心衰中如何使用呢？

分类	推荐	剂量	注意事项
ARNI	如沙库巴曲缬沙坦，可用于HFrEF，也可用于HFmrEF、 HFpEF（尤适于LVEF低于正常者），NYHA心功能分级II-IV级	起始剂量50~100mg，bid，目标剂量200 mg，bid。	可致高钾血症、低血压、血管性水肿、肾功能损害等。由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因ARNI和ACEI联用会增加血管性水肿的风险。正服用ARB者可直接换用ARNI。禁用于严重肝功能损害（Child-Pugh C）、有血管性水肿病史、收缩压<90mmHg、合并糖尿病且正使用阿利吉仑、胆汁性肝硬化者。ARNI不应与ACEI或ARB合用。
ACEI/ARB	ACEI: 可用于HFrEF，NYHA心功能分级I-IV级	依那普利起始剂量2.5mg，bid，目标剂量10~20mg，bid。贝那普利起始剂量2.5mg，qd，目标剂量10-20mg，qd。培哚普利起始剂量2mg，qd，目标剂量4-8mg，qd。	可引起咳嗽、低血压、血钾升高、血管神经性水肿等。中度肝功能损害（Child-Pugh B）、eGFR<60ml/(min·1.73 m²)、起始剂量减半。收缩压 90~110mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量使用。血钾5.1~5.5mmol/L不宜启动或加量，血钾5.6~6.5mmol/L应减量，血钾> 6.5mmol/L应停用。禁用于双侧肾动脉狭窄、遗传性或特发性血管性水肿、有血管性水肿病史、严重肝功能损害（Child-Pugh C）、收缩压<90mmHg、胆汁性肝硬化者。
ACEI/ARB	ARB: 可用于HFrEF，NYHA心功能分级II-Ⅳ级	坎地沙坦起始剂量4mg，qd，目标剂量32mg，qd。氯沙坦起始剂量25~50mg，qd，目标剂量150mg，qd。缬沙坦起始剂量40mg，bid，目标剂量160mg，bid。
SGLT-2抑制剂	可降糖，用于HFrEF/HFmrEF/HFpEF，NYHA心功能分级II-IV级	达格列净起始剂量与目标剂量为10mg，qd。恩格列净起始剂量与目标剂量为10 mg，qd。索格列净起始剂量200mg，qd，目标剂量200~400mg，qd。收缩压90~100mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量使用。eGFR＜30 ml/(min·1.73 m²)者可减半量使用。	可引起尿路生殖系统感染、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、骨折等。禁用于透析、收缩压<90mmHg者。不用于伴有反复酮症酸中毒史、伴有酮症酸中毒初期症状或碳水化合物摄入严格限制者中。慎用于eGFR＜30 ml/(min·1.73 m²)者。与胰岛素、胰岛素促泌剂合用，可引起低血糖反应。
β受体阻滞剂	可用于HFrEF，NYHA心功能分级II-Ⅳ级，可降低心脏氧耗量，降低心律失常的发生风险，尤适于交感神经过度激活	比索洛尔起始剂量1.25mg，qd，目标剂量10mg，qd。卡维地洛起始剂量3.125mg，bid，目标剂量25mg，bid。琥珀酸美托洛尔起始剂量23.75mg，qd，目标剂量190mg，qd。	可引心动过缓、肢体冷感、低血压、抑郁、心脏传导阻滞、心衰加重、糖脂代谢紊乱等。不宜突然停药。有负性肌力作用，可能加重心肌收缩力严重不足、已致体液潴留明显加重者。禁用于二度及以上房室传导阻滞(除非已安装心脏起搏器)、病态窦房结综合征、心率<50次/min、心源性休克、收缩压<90mmHg、支气管哮喘急性发作期、伴有坏疽危险的严重外周血管疾病、PQ间期>0.24s怀疑急性心肌梗死者。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）	可用于HFrEF，NYHA心功能分级II-Ⅳ级	螺内酯起始剂量20mg，qd，目标剂量20~40mg，qd。依普利酮起始剂量25mg，qd，目标剂量50mg，qd。	可引起高钾血症、短暂的血肌酐升高和/或eGFR下降、绝经前女性月经紊乱/乳腺增生和疼痛、男性乳房发育/乳房疼痛或压痛等。血钾5.1-5.5mmol/L不宜启动或加量，血钾5.6~6.5mmol/L应减量，血钾>6.5mmol/L应停用。禁用于高钾血症、eGFR<30 ml/(min·1.73 m²)、收缩压<90mmHg。合用β受体阻滞剂、ACEI/ARB 、非甾体类抗炎药物（NSAID）、地高辛等可能增加高钾血症的风险。
心脏窦房结起搏电流（If）抑制剂	如伊伐布雷定，可用于HFrEF，已使用目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂，窦性心律，心率≥70 次/min，NYHA心功能分级II-Ⅳ级	起始剂量5mg，bid，目标剂量根据目标心率50~60次/min，最大剂量7.5mg，bid。减慢心率或传导有可能引起血流动力学不稳定者起始剂量应减半。	可引起心动过缓、闪光现象（光幻视）、高血压、房颤等。禁用于病态窦房结综合征、急性失代偿性心衰、治疗前心率已<60次/min、严重肝功能损害(Child-Pugh C)、窦房传导阻滞、持续房颤或心扑、血压<90/50mmHg者。禁止与强效CYP3A4抑制剂联用。避免与QT间期延长的药物如胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔、伊布利特、西沙必利、丙吡胺等合用。
可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂	如维立西呱，可用于HFrEF，NYHA心功能分级II-Ⅳ级	起始剂量2.5mg，qd，目标剂量10mg，qd。	可引起低血压、头晕、头痛、消化不良、贫血等。禁用于严重肝功能（Child-Pugh C）、eGFR＜15ml/(min·1.73 m²)者。不建议与PDE-5抑制剂合用。
合并心肌梗死者建议优先使用ARNI或ACEI/ARB和β受体阻滞剂。长期服用ARNI或ACEI/ARB、SGLT-2抑制剂、MRA可降低蛋白尿、改善肾功能，故对合并蛋白尿或慢性肾病者建议优先考虑。合并2型糖尿病者建议优先使用SGLT-2抑制剂。