缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略

根据缺血性心脏病患者的临床特征和实验室检测指标，在大量临床试验所提供证据的基础上，相关临床指南针对不同人群提出了心脏性猝死的预防策略。二级预防：二级预防针对心脏性猝死的幸存者和发生过持续性室性心动过速的器质性心脏病患者，这类患者再次发生心脏性猝死或室性心动过速的危险很高。一级预防：一级预防针对尚未发生过持续性室性心动过速、心室颤动或心脏性猝死但具有发生心脏性猝死较高风险的患者。在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上植入式心脏复律除颤器（ICD）通过减少心脏性猝死发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后。

急性心肌梗死血运重建后心脏性猝死的预防

01二级预防

（1）急性心肌梗死发病48小时之后，在40天之内出现持续性室性心动过速或心室颤动与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起室性心动过速的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD)。（I类推荐、B级证据）

（2）急性心肌梗死发病48小时之后，在40天之内发生多形性室性心动过速或心室颤动，如果血运重建不完全（罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建）并且在本次急性心肌梗死之前患者已存在左心室功能障碍(LVEF降低)，可考虑植入ICD或使用WCD。（IIb类推荐、C级证据）

（3）急性心肌梗死发病48小时之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上如果仍反复发生室性心动过速或心室颤动或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗。（IIa类推荐、C级证据）

（4）急性心肌梗死发病48小时之后，在40天之内发生持续性室性心动过速，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗室性心动过速。（IIb类推荐、C级证据）

（5）急性心肌梗死发病40天之内，出现持续性室性心动过速与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建（对已做过血运重建者考虑再次血运重建）在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD。（III类推荐，C级证据）

02一级预防

（1）急性心肌梗死后至少40天之后，或血运重建后至少90天之后，LVEF≤35%，心功能II或III级，应植入ICD。（I类推荐、A级证据）

（2）急性心肌梗死后至少40天之后，或血运重建后至少90天之后，LVEF≤30%，心功能I级，应植入ICD 。（I类推荐，A级证据）

稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

01二级预防

（1）由室性心动过速或心室颤动引起的心脏性猝死，与心肌缺血无关，也未发现其他可以纠正或可逆的原因，应植入ICD 。（I类推荐、A级证据）

（2）发生持续性室性心动过速，未发现引起室性心动过速的可纠正的原因，应植入ICD。（I类推荐、B级证据）

（3）与心肌瘢痕相关的无休止发作的室性心动过速或电风暴，应采用导管消融治疗。（I类推荐、B级证据）

（4）对已植入ICD的患者，由持续性室性心动过速引起的反复电击，可采用导管消融治疗。（I类推荐、B级证据）

（5）对已植入ICD的患者，发生第1次持续性室性心动过速后，可考虑采用导管消融治疗。（IIa类推荐、B级证据）

02一级预防

（1）稳定型冠心病血运重建至少90天之后，NYHA心功能分级II或III级，LVEF≤35%，应植入ICD。（I类推荐、A级证据）

（2）合并晕厥，电生理检查能诱发出持续性室性心动过速或心室颤动并明显影响血流动力学，临床推断与晕厥有关，应植入ICD。（I类推荐、B级证据）

（3）陈旧性心梗血运重建至少90天之后，NYHA心功能分级I级，LVEF≤30%，应植入ICD。（I类推荐，A级证据）

（4）陈旧性心梗血运重建至少90天之后，LVEF≤40%，合并非持续性室性心动过速，电生理检查能诱发出持续性室性心动过速或心室颤动，应植入ICD。（I类推荐、B级证据）

（5）陈旧性心梗血运重建后发生不明原因晕厥，LVEF保留，可采用电生理检查心室程序刺激诱发室性心动过速，根据诱发结果并结合临床情况决定是否植入ICD。（IIa类推荐、C级证据）

（6）血运重建90天之内，因严重心动过缓有植入永久起搏器适应证，LVEF≤35%，预期以后难以恢复到>35%，推荐植入ICD。（IIa类推荐、C级证据）

（7）过去已植入ICD，血运重建90天之内，ICD电池耗竭需更换，评估患者临床情况和更换ICD可能带来的风险和并发症后，如果临床状况许可，推荐更换ICD。（IIa类推荐、C级证据）

（8）血运重建后，在等待心脏移植或植入左心辅助装置期间，可考虑植入ICD。（IIa类推荐、C级证据）

（9）血运重建90天之内发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致（依据病史、临床表现、心电图记录到非持续性室性心动过速或电生理检查诱发出持续性室性心动过速），可考虑植入ICD。（IIb类推荐、C级证据）

（10）血运重建后发生不明原因晕厥，电生理检查和无创性检查均未发现晕厥的原因，但不能排除与严重室性心律有关，可考虑植入ICD。( IIb类推荐、C级证据)

来源：心内在线