作者：江苏省人民医院 任海滨

使用激素、免疫抑制剂过程中，常常会有继发感染的发生。包括：细菌感染、结核菌感染、真菌感染、病毒感染以及军团菌、卡氏肺孢子菌和奴卡菌等机会致病菌感染。应用激素、免疫抑制剂要掌握好适应证，不要治疗过度。治疗过程中要密切观察患者免疫功能变化包括淋巴细胞总数，CD4⁺细胞，血清IgG水平等。出现感染时要全面检查，包括血常规、CRP、血清降钙素原、结核抗体、γ干扰素、G及GM试验、病毒抗体、军团菌抗体、病原学培养等，重症感染时可行宏基因测序（NGS）以及时发现少见的病原菌感染。并发感染后应针对病原菌抗感染治疗，重症感染病原菌不明时应采用广覆盖原则、多种抗感染药物联合使用，感染明确后再行针对性治疗。重症感染时可使用丙种球蛋白免疫增强治疗。

感染的预防：曾有结核感染史者要使用抗结核药，预防结核复发及扩散；高危患者应给复方新诺明预防卡氏肺孢子菌感染。

激素可以影响糖代谢，造成类固醇性糖尿病，特点是血糖的高峰在午餐前后和晚餐前，睡前和早晨空腹的血糖正常。使用他克莫司也易出现高血糖。所以使用这些药物时要监测血糖，特别是中餐前后及晚餐前血糖。如果出现高血糖要加用降糖药，一般可选择短效胰岛素或促胰岛素分泌药，同时注意需要嘱患者糖尿病饮食。

激素、他克莫司等药物可引起血压升高，使用后需要监测血压，若出现高血压，需要加用降压药物治疗，并限制钠的摄入。

他克莫司、环孢素等药物可引起高脂血症，使用后需复查甘油三酯、胆固醇等血脂指标，若有高脂血症，根据情况加用降血脂药，并限制患者脂肪类食物的摄入。

激素可导致低钾血症的发生，使用激素后可预防性口服补钾，并监测血钾，调整补钾药物的剂量。

他克莫司、环孢素、环磷酰胺等可引起高尿酸血症，需监测血尿酸，若出现高尿酸血症，需要低嘌呤饮食，根据情况加用促进尿酸排泄或抑制尿酸合成的药物。

他克莫司、环孢素可引起高血钾，使用后应监测血钾，若有高血钾，加用降钾药物治疗。

激素可造成脂肪的重新分布，导致向心性肥胖，使用激素后需要叮嘱患者控制脂肪类食物的摄入以减少这方面副作用。

激素、他克莫司、霉酚酸酯等可引起消化道溃疡和出血，使用大剂量激素时可使用H2受体阻滞剂来预防消化道溃疡和出血的发生。若并发消化道出血时，予禁食、质子泵抑制剂等治疗，必要时手术或内镜下止血。

激素可引起骨质疏松，使用激素治疗后可通过摄入富钙食物、充足日照、规律运动等方式预防骨质疏松，可常规补充钙剂，补充维生素D使25羟维生素D水平维持在50nmol/L以上，并监测骨密度。若发生骨质疏松时，根据情况使用双磷酸盐、降钙素、雌激素、甲状旁腺类似物、活性维生素D及其类似物等抗骨质疏松药物。

激素可引起股骨头无菌性坏死，使用激素后若出现髋关节周围、臀部或腹股沟区域疼痛需行髋关节影像学检查明确有无股骨头坏死。若出现股骨头坏死，需停用激素，予保护性负重、正确的康复锻炼，可联合使用抗凝剂、促纤维蛋白溶解药、血管扩张剂和降脂药物，也可联合使用抑制破骨细胞形成药物及促成骨细胞药物如磷酸盐制剂、美多巴等，严重者行保髋手术或髋关节置换术。

激素、免疫抑制剂可引起肝功能损害，使用后需监测ALT、AST、ALP、TBIL等肝功能指标。出现肝功能损害时，需及时停用可疑药物，若使用强的松者可改用强的松龙或甲泼尼龙治疗，并视情况加用N-乙酰半胱氨酸、双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素和熊去氧胆酸等药物治疗。

他克莫司、环孢素等可引起肾脏损伤，肾功能异常者应慎用。使用他克莫司、环孢素治疗时应监测其血药浓度，使他克莫司谷浓度＜10ng/ml，环孢素谷浓度＜200ng/ml，以避免其肾脏损害。若出现肾脏损害，应及时停药。

免疫抑制剂可引起骨髓抑制，使用后应监测血常规。若出现骨髓抑制时，视情况予以粒细胞集落刺激因子、重组人白介素-11、血小板生成素、促红细胞生成素等治疗，贫血者可加用铁剂、叶酸和VB12等治疗。

环磷酰胺、雷公藤等免疫抑制剂可影响生殖系统，导致两性不育、女性月经紊乱、闭经等，使用前应权衡利弊。

羟氯喹可引起视网膜病变，使用后应每年一次眼科检查，有视网膜病变应及时停药。

环磷酰胺治疗可发生出血性膀胱炎，若治疗过程中出现出血性膀胱炎，则应立即停药，直到恢复正常。使用足量美司钠和强化补液促进利尿可显著降低出血性膀胱炎的发生率和严重性。

来源：整理自中国医学论坛报“狼疮性肾炎规范化诊疗”专题，江苏省人民医院张承宁教授审阅