今天（11月18日）是第19个世界慢阻肺日，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）2021也如约而至，今年有哪些更新？让我们一睹为快。

GOLD 2021报告由前言（包括背景）和7个章节组成，新增了244条参考文献。对表3.2、表3.3、表3.5、表4.8和表5.9表格进行了小幅修改；第6章增加了图6.1；增加了一个新的章节（第7章），其中涉及慢阻肺和COVID-19的各个方面，包括一个远程随访清单、两个表格和一个图。以下是更新要点。

中低收入地区怎么办？

近期WHO给出了初级保健医疗系统干预慢阻肺的基础套餐包，涉及慢阻肺的诊断、稳定期慢阻肺和急性加重的处置以及慢阻肺的预防。

GOLD报告建议缺乏足够资源的地区和国家参考WHO推荐的基本干预措施。

GOLD的“G”是global的缩写，但是总体上其推荐意见更多适用于高收入和资源丰富的国家/地区。GOLD2021报告给吃不上满汉全席的兄弟指出了先吃上饭、吃饱饭的方案，向真正的Global迈进了一步。

在很多落后国家/地区，肺功能检测不完全可及；长效支扩剂（甚至短效支扩剂）、ICS/LABA都没有药物供应，遑论长效双支扩剂和固定三联药物；接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗的意识薄弱，或者根本打不上；肺康复不规范；更糟糕的是有些地方缺乏基本医疗服务，对慢阻肺的认知也处在一个比较低的水平。越是这样的地方，吸烟和二手烟、生物燃料相关的室内空气污染、职业粉尘暴露、营养不良等危险因素就越突出。同时，WHO估计，COVID-19肆虐后，高达8000万人口将陷于贫困线下。

针对呼吸慢病，这些地方亟须经济有效的防控方案。减少危险因素暴露是性价比最高的措施，其次是简单有效的检测和评估工具，以及入门款吸入药物。WHO的一揽子初级保健基本措施就是这样一个低配版的工具包：不会般若掌没关系，罗汉拳练到位了一样克敌制胜；只有因地制宜才能行之有效！

第1章

遗传因素

一项系统回顾显示欧洲人群AATD的Pizz基因型在慢阻肺患者的发生率是0.12%（0.09-0.24%），北欧1/408，东欧1/1274。

颗粒物暴露

指出生物燃料方面的研究还有待加强。

第二章

WHO最低套餐包

第3章

戒烟的药物干预

电子烟作为戒烟辅助方法，其有效性和安全性仍有争议。另外有电子烟相关肺损伤的报道，长期不良效应（例如是否会导致肺癌、慢阻肺发生风险升高）现在还无数据。

疫苗接种

背书CDC关于Tdap疫苗的推荐：对于慢阻肺成年人，CDC推荐青少年时期没有接种过疫苗者接种Tdap疫苗（也称为dTaP/dTPa），以防止罹患百日咳、破伤风和白喉。

稳定期慢阻肺的药物治疗

WHO最低套餐包

茶碱类药物

新增茶碱类药物和常用药物（如红霉素、环丙沙星、别嘌呤醇、5-羟色胺摄取抑制剂氟伏沙明、西咪替丁、5-脂氧合酶抑制剂齐留通等）的相互作用。

双支扩剂

引用EMAX研究（Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238）：一项临床试验显示，LABA/LAMA相对于长效支气管舒张剂单药治疗，用于低加重风险（在过去的1年中中度急性加重≤1次）且不用ICS治疗的症状型（CAT ≥10）慢阻肺患者（支扩剂后FEV1%预计值 30–80%），能够更好地改善患者的肺功能（24周FEV1谷值）和症状（TDI）。

ICS

强调吸烟的不利影响（K Sonnex et al. BMJ Open 2020;10:e037509）：一样使用ICS，与轻度吸烟者或吸烟已戒者相比，重度吸烟者或现吸烟者的急性加重风险降低要少，即吸烟抵消ICS的治疗效果。

关于ICS和肺癌风险相关性的研究结果不一致。

LABA/LAMA/ICS三联治疗

增加了包括降低死亡风险在内的三联治疗临床研究的新发现（IMPACT事后分析及ETHOS研究）：这些结果共同表明，固定剂量三联吸入治疗与固定剂量双支扩剂治疗相比，对有频繁和/或严重急性加重史的症状型慢阻肺患者显示出降低死亡率的益处，这些患者之前已接受三联疗法、LABA/ICS或单/双长效支扩剂的维持治疗。进一步的分析或研究可能有助于确定其他特定患者亚组是否表现出更大的生存获益。

黏液溶解剂和抗氧化剂

无论是否应用ICS，厄多司坦可能对（轻度）急性加重有显著影响。

关于吸入装置

指出药师主导的干预措施和非专业人员健康指导可以提高慢阻肺患者的吸入技术和依从性。

关于其他预防急性加重的药物

β-受体阻滞剂的应用（MTDransfield et al N Engl J Med. 2019;381:2304-14）：ß1-受体阻滞剂可提高心衰的生存率，建议患有慢阻肺的心衰患者使用。选择性ß1-受体阻滞剂应使用、且仅用于治疗具有心血管适应证的慢阻肺患者，而不是仅仅为了预防慢阻肺急性加重。

肺康复

锻炼和肺康复中应用HFOT辅助氧疗未见优势（Vitacca et al. Physical Therapy, 2020; https://doi.org/10.1093/ptj/pzaa076）：在一项RCT中，与常规氧疗相比，在训练课程中增加高流量氧疗（High-flow oxygen therapy, HFOT）未能更好地改善耐力时间（主要终点）或健康状况。

呼吸困难的舒缓治疗

针灸/指压可改善晚期慢阻肺患者的呼吸困难和生活质量。

第4章

肺康复

COVID-19大流行下保持社交距离以及家庭康复计划。

第5章

前言

WHO最低套餐包WHO推荐的慢阻肺基本干预措施有哪些？

关于抗菌药物

不推荐PCT用于辅助判断是否启动抗菌治疗（K Chen, et al. Pulm Ther 2020; https://doi.org/10.1007/s41030-020-00123-8）：目前还不能推荐使用基于降钙素原的决策流程来决定慢阻肺急性加重患者是否使用抗生素；然而，开展具有严格方法的临床研究仍是需要的。

第6章

关于慢阻肺合并肺癌（增加表6.1）

肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。

肺癌和慢阻肺有独立于吸烟的相关性。

气流受限、肺气肿或DLCO降低是肺癌发病和死亡的危险因素。

低剂量筛查肺癌应该通过多学科实施，以解读CT影像、制定最佳处理方案，并提供戒烟服务。

表6.1 肺癌的常见危险因素

心力衰竭

β1-受体阻滞剂见前文。

缺血性心脏病（IHD）

在在慢阻肺急性加重期间以及加重后至少90天内，并发IHD的高危患者发生心血管事件（死亡、心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛和短暂性缺血发作）的风险增加。因慢阻肺急性加重而住院治疗与急性心肌梗死、缺血性卒中和颅内出血的90天死亡率有关。β1-受体阻滞剂该用得用。

新增第7章 慢阻肺和COVID-19

11月4日已经在Blue journal发表专题报告（原文：wBiLmoTiWAJPUJDQ 
提取码：p0ob）。

增加远程（电话/视频/网络）随访的综合清单

今年9月7日WHO发布了《用于初级保健的一揽子非传染性疾病基本干预措施（WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care）》。

非传染性疾病（Noncommunicable diseases, NCDs），又称慢性病，往往持续时间较长，是遗传、生理、环境和行为因素共同作用的结果。

非传染性疾病主要包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病（如慢阻肺和哮喘）和糖尿病。

非传染性疾病每年导致4100万人死亡，相当于全球所有死亡人数的71%。

综合方法对于低资源环境下有效利用有限资源尤为重要。WHO的一揽子基本干预措施将有助于提高非传染性疾病适当医疗照护的覆盖面。

在这份文件中，WHO给出了慢性呼吸道疾病的基本干预措施，旨在为资源有限的地方提供一个具备性价比和可行性的方案，提供民众基本的健康相关服务，从而减轻疾病负担。

从具体推荐的措施看，① 实在没资源这些尽量要去做，全世界中低收入地方还很多（全球高达19.5亿人口没有当地慢阻肺诊疗指南）；② 用于初级保健；③ 非常重视危险因素的控制。

来源：慢阻肺手抄本