作者：中日友好医院 孙艺红

糖尿病患者的管理以往以控制血糖、血压、血脂等心血管疾病危险因素为重点。指南更新的最重要背景是新型降糖药物取得了在心血管终点获益的证据，主要来自SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂的系列临床研究及荟萃分析的结果。

糖尿病合并心血管疾病的管理坚持以患者为中心的个体化原则。下图是指南的核心图表，除了在心血管疾病患者早期筛查血糖异常以及在糖尿病患者进行心血管疾病的评估外，指南尤其强调慢性肾脏病（CKD）的评估，因为合并CKD对于糖尿病和心血管疾病的结局均有不利影响。糖尿病患者管理的第一步是危险和预后评估，建议心血管疾病患者采用最简单的方法筛查血糖异常，包括空腹、随机血糖或HbA1c。糖尿病患者既要筛查动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），也要筛查心力衰竭。糖尿病患者还要常规筛查肾脏功能和损伤，即肾小球滤过率和蛋白尿。第二步是针对三个关键人群采取有效治疗措施，即糖尿病合并ASCVD，糖尿病合并心力衰竭和糖尿病合并慢性肾脏病。指南重点更新内容包括5个部分，以下分别予以介绍。

糖尿病患者具有极高的心血管事件风险，以往的风险预测模型基于多年前的人群队列，如UKPDS模型。因此，指南基于最新的大型队列制定了针对糖尿病患者的风险预测模型，即SCORE2-Diabetes模型，用于评估无明显心血管疾病症状患者的10年风险。该评分优于欧洲预防指南推荐的用于一般人群的SCORE2模型。SCORE2-Diabetes模型在传统因素如年龄、血压、胆固醇基础上纳入了糖化血红蛋白和eGFR。建议对于没有症状的ASCVD或严重TOD的T2DM患者，应通过SCORE2-Diabetes计算10年CVD风险。所有糖尿病患者都应评估是否存在ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)和严重TOD(靶器官损害)。

基于GLP-1激动剂和SGLT-2抑制剂在CVOT研究和荟萃分析的结果，指南对于合并和不合并ASCVD及严重靶器官损害的患者给予不同的药物推荐方案。给出推荐建议时还考虑降糖药物在非糖尿病患者的其他疾病，如心力衰竭和肾功能不全患者的研究证据。

合并ASCVD患者选择降糖药物的主要原则是降低心血管事件。不论糖化血红蛋白水平，推荐同时使用GLP-1激动剂和SGLT-2抑制剂，与合用的其他降糖药物无关。GLP-1激动剂研究的荟萃分析显示其在不同心血管终点的一致获益，包括心血管死亡、心肌梗死和卒中等。但是分层分析时发现，尽管合并或不合并ASCVD的两个亚组没有交互作用，但是不合并ASCVD患者的疗效未达到统计学差异。SGLT-2抑制剂的荟萃分析中，几个不同药物的获益趋势略有差异，但是汇总结果为阳性。因此，二者均为一线治疗，单对于不伴有ASCVD的患者推荐级别略低。

二线治疗推荐可能具有心血管获益的降糖药物，如二甲双胍，荟萃分析显示其具有心血管安全性，但没有降低心血管死亡和心肌梗死风险。吡格列酮的荟萃分析显示其可降低ASCVD（心血管死亡、心肌梗死和卒中），但有增加心力衰竭的风险。因此，二甲双胍和吡格列酮的推荐建议分别为Ⅱa和Ⅱb。

对于不合并ASCVD的患者，选择降糖药物仍然以降低心血管事件为主。基于SCORE2-Diabetes危险分层大于10%的患者应考虑选择GLP-1激动剂联合SGLT-2抑制剂。二甲双胍的推荐为低中危患者建议使用，高危患者可考虑使用。

抗血小板药物是预防糖尿病患者心血管事件的基石，药物选择基于是否合并存在ASCVD和心血管疾病风险。

1.不合并有症状的ASCVD一级预防的糖尿病患者阿司匹林的推荐为Ⅱb，主要依据是阿司匹林在糖尿病患者的最新研究ASEND试验中没有增加痴呆和死亡风险，但是心血管获益和风险相当。无明显禁忌（6个月内的胃肠道出血、消化性溃疡，活动性肝病或阿司匹林过敏）的患者可考虑使用阿司匹林75~100 mg。

2.无须长期抗凝的ACS/CCS/外周动脉疾病

荟萃分析显示，与标准12个月DAPT比较，延长DAPT（超过12个月）可减少MI但增加出血风险；缩短治疗（<6个月）尽管没有显著增加MI，可减少出血，但是不同研究中对于出血定义的异质性很大。鉴于ACS后糖尿病患者的心血管疾病风险较高、缺乏疗效数据，以及氯吡格雷的生物活性较差，应避免将 DAPT 疗程缩短或降级为氯吡格雷。

3．预防胃肠道出血

大型队列研究显示，PPI可预防抗栓相关的出血。来自中国的RCT研究提示通过胶囊胃镜监测，单抗的安全性优于双抗。应该考虑预防性使用PPI预防胃肠道出血。

糖尿病患者的心衰风险明显增加。与无糖尿病的心衰患者相比，合并糖尿病的心衰患者预后更差。对糖尿病患者应常规筛查并早期发现心力衰竭症状和体征，如有心电图异常，需要筛查BNP。如BNP和心脏超声阴性 还应定期复查。

糖尿病合并心衰的治疗建议与欧洲心力衰竭指南基本一致。所有射血分数的患者均推荐SGLT-2抑制剂，且不考虑糖化血红蛋白的水平。建议将β受体阻滞剂、ARNI/ACE-Is、MRAs作为HFrEF伴糖尿病患者的基础治疗，且尽快上调剂量并6周内严密随访。因多数糖尿病患者需要联合应用降糖药物，还要关注其他降糖药物在心力衰竭患者的安全性。二甲双胍可使用。沙格列净和吡格列酮增加糖尿病合并心力衰竭患者心力衰竭住院的风险，不建议使用。此外，如患者未使用推荐的降糖药物建议转换药物。

与2019年指南比较，新版指南中SGLT-2抑制剂的肾脏保护证据更加充分，可适用于更低eGFR人群，非奈利酮作为蛋白尿患者的新治疗选择，强调尽早开始使用改善肾脏结局的药物。

第一步：常规评估肾脏功能，需要评价肌酐清除率或肾小球滤过率反应肾脏的功能，同时评价蛋白尿反应肾脏的损伤，且两个指标没有相关性。这两个指标不但与肾功能衰竭相关，而且与心血管死亡和全因死亡风险相关。糖尿病患者应定期筛查CKD，或通过评估eGFR和UACR对CKD进行分期。

第二步：选择治疗策略，推荐强化他汀降低心血管事件，采用最大耐受剂量的ACE-I/ARBs降低肾脏风险（不推荐联合应用），SGLT-2抑制剂（与心衰推荐的药物种类不同，坎格列净）和非奈利酮同时降低心血管和肾脏终点。GLP-1激动剂也是1类推荐，因为其低血糖不良反应较低。指南甚至还建议在仅出现骨代谢异常和肾性贫血时再请肾科会诊，目的是早期启动治疗降低肾衰及CVD风险。