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既往多项随机对照试验表明，直接口服抗凝剂（DOAC）在心房颤动相关缺血性卒中的二级预防中非常有效，但在缺血性卒中后早期（约1~2周）使用的获益与风险尚不明确。早期使用DOAC可能会降低心脏栓塞导致的早期缺血性卒中复发风险，但也可能会增加出血转化从而导致临床预后恶化。
2025年7月5日，《柳叶刀》（Lancet）发表了基于4项随机对照试验的系统综述和个体患者数据荟萃分析（IPD-MA）结果，显示对于急性缺血性卒中合并心房颤动的患者，早期（≤4 d）启动DOAC可降低30 d内复发性缺血性卒中、症状性脑出血或未分类卒中的复合结局风险，以及复发性缺血性卒中的风险，且在不同预设亚组中显示出类似获益，因此建议临床上早期启动DOAC治疗。
研究背景
对于急性缺血性卒中合并心房颤动患者，DOAC预防早期缺血性卒中复发的最佳时机尚未明确。该研究旨在评估缺血性卒中发病后早期（≤4 d）与晚期（≥5 d）启动DOAC治疗的效果差异。
研究方法
这项荟萃分析检索了PubMed、Cochrane对照试验中心注册库和Embase数据库，收集了从建库至2025年3月16日发表的随机对照试验。研究纳入标准为：①预先注册的随机对照试验；②以临床结局为研究指标；③研究对象为急性缺血性卒中合并心房颤动患者；④纳入的患者被随机分配至DOAC早期（≤4 d）启动组或晚期（≥5 d）启动组，并接受获批剂量的DOAC治疗。
该研究的主要终点为随机化后30 d的复合结局，包括复发性缺血性卒中、症状性脑出血或未分类卒中。次要终点包括30 d主要复合结局的各组成部分。该研究采用单阶段IPD-MA，通过广义线性混合效应模型（考虑试验间差异）计算治疗效果，结果以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。该研究已在PROSPERO注册，注册编号为CRD42024522634。
研究结果
这项研究确定纳入了4项符合条件的随机对照试验：TIMING、ELAN、OPTIMAS和 START。在排除了拒绝数据共享以及未被随机分配至4 d内启动DOAC或5 d及以后启动DOAC不同分组的参与者后，该研究最终纳入5441例患者[平均年龄（77.7±10.0）岁，女性2472例（45.4%），NIHSS评分中位数5（3~10）分]进行IPD-MA，并获取了5429例患者的主要结局数据。
在主要结局方面，早期启动DOAC组（2683例）中有57例（2.1%）发生复合结局事件，晚期启动组（2746例）中有83例（3.0%）发生复合结局事件（OR 0.70，95%CI 0.50~0.98，P=0.039）（图1）。与晚期启动DOAC相比，早期启动DOAC降低了复发性缺血性卒中的风险（1.7% 对 2.6%，OR 0.66，95%CI 0.45~0.96，P=0.029）。此外，该研究未发现与晚期启动DOAC相比，早期启动DOAC会增加症状性脑出血的发生风险（0.4% 对 0.4%，OR 1.02，95%CI 0.43~2.46，P=0.96）。
图1 启动DOAC治疗后30 d主要复合结局情况
研究结论
对于急性缺血性卒中合并心房颤动患者，早期启动DOAC（4 d内）可降低30 d内复发性缺血性卒中、症状性脑出血或未分类卒中这一复合结局的风险。这些结果支持在临床实践中早期启动DOAC治疗，未来将通过亚组分析进一步探讨早期启动DOAC的风险和获益。
来源 中国卒中杂志
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