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作者：复旦大学附属肿瘤医院 陈艳琼 顾雅佳
女，55岁
主诉：右乳肿块1年余。
外伤后右乳外上肿块，大小约17*17 cm，局部淤血，皮肤发紫，之后1年肿块逐渐变小，未消失。
体格检查：
右乳明显肿大，外上象限及右乳上方可见肿块隆起 右乳外上可触及巨大肿块，大小约15*12 cm,右乳上方触及6*5 cm肿块，肿瘤为囊实性，边界不清，活动差，与皮肤粘连 。右侧腋窝可触及肿大淋巴结，大小约3*2 cm，部分融合，尚活动。双侧锁骨上及左腋下未及明显肿大淋巴结。
磁共振成像（MRI）检查T1WI
磁共振检查T2WI
T1WI抑脂 增强前
T1WI抑脂 增强第1期
T1WI抑脂 增强第2期
T1WI抑脂 增强第3期
诊断？
空心针穿刺
（右乳）浸润性癌，伴黏液分泌 。ER+(90%,强)、PR+(10%,中等)、Her2/Neu(1+)、Ki-67+(约10%)
6疗程新辅助治疗后手术病理
病灶大小 22*18*3 cm
组织学类型：黏液腺癌（富于细胞型）
淋巴结转移情况：7/10 •ER(+)(80％，强)
PR（-） Her2/Neu(2+)，CK5/6(-)，Ki-67(+)2%，E-cad(+) EGFR(+/-) CK14(-) CAM5.2(+)
乳腺黏液癌（MC）
发生于乳腺导管上皮，是特殊型浸润性乳腺癌的一种少见类型，以癌细胞产生大量细胞外黏液为特征，发生率占乳腺癌的1％～7％ ，患者以绝经期后的妇女多见。
临床表现尤其单纯型颇似良性肿瘤，癌灶多发生在乳腺的周边部，多能触到圆形肿块，有韧性感，境界清楚，移动性良好，生长缓慢，偶与皮肤固着。
淋巴转移可发生较晚，甚至8～10年后，转移率为20%左右（浸润性导管癌40%以上），预后较好。
讨论
黏液癌可根据肿瘤细胞的多少分为A型和B型
A型黏液癌具有大量细胞外黏液，代表经典型（非内分泌型）。若黏液癌中出现大片细胞，则称之为富于细胞型或 B型黏液癌，其经常表现出神经内分泌分化。
分型
单纯型：
大量细胞外黏液湖使癌细胞不直接接触周围间质,起到阻止癌细胞扩散的屏障作用,且黏液量越多其屏障作用越明显,相对来说每单位体积内绝对癌细胞数也较少,该型很少发生腋窝淋巴结转移,生存期长,预后好。有肿瘤达17.4 cm×16.5 cm×14.5 cm尚未出现明确转移的病例报道。
混合型：
伴有其他类型浸润性癌,细胞外黏液量减少,癌细胞及纤维间质有不同比例的增多,形成明显的浸润型生长特点,临床特征和生存率类似于浸润性导管癌。存在淋巴结转移强烈提示为混合型。
钼靶表现：
单纯型常酷似纤维腺瘤，以椭圆形、圆形或分叶状等良性特征为主。相应病理大体组织切面上常可见胶冻样物向周围膨胀生长,镜下癌细胞外含有大量黏液,纤维间质很少且分散,部分癌组织边缘呈膨胀型生长,使肿瘤边界清楚。
混合型恶性特征明显,无边缘清楚病例,大多数边缘浸润或呈毛刺表现,因其混有其他浸润性癌成分,细胞外黏液量减少,纤维间质数量逐步增多,常在肿块内和周围引起比较明显的纤维增生改变,致使肿块呈不规则形生长,边缘浸润或呈毛刺改变。
肿块伴钙化并不是黏液腺癌的典型表现,尤其对单纯型而言；钙化表现,混合型多见,与浸润性导管癌有关。
MRI表现：
乳腺黏液癌在MRI上多表现为肿块，单纯型黏液癌常表现为边界清晰的类圆形或分叶状肿块，而混合型和 Ｂ型单纯型黏液腺癌可表现为边缘不规则或有毛刺的肿块。
平扫T1WI上信号改变多样，主要表现为低信号到等信号；T2WI上呈高或明显高信号。相关文献报道低信号分隔征是目前区分纤维腺瘤与边界清楚的乳腺癌的有效征象之一。
由于大量黏液的存在使得对比剂在瘤体内填充受限，黏液癌强化多表现为轻度不均匀强化、环状强化及由边缘向内部渗透的向心性强化
单纯型黏液癌由于大量细胞外黏液的阻碍，多无明显强化或 时间-信号强度曲线（TIC）呈上升型，混合型黏液癌由于含有其他浸润性癌成分，TIC可呈流出型。
黏液癌DWI上呈明显高信号，但表观弥散系数（ADC）值不减低。
纤维腺瘤：
影像学表现为类圆形或分叶状肿块，境界清晰，强化较明显，若纤维腺瘤伴有黏液样变性，易与黏液癌混淆。但其多发生于年轻育龄妇女，T2WI上信号多样，极少出现明显高信号，且纤维腺瘤内的纤维分隔通常无明显强化，而黏液癌内的纤维分隔常表现为延迟强化。
良性叶状肿瘤：
与纤维腺瘤同属于纤维上皮性肿瘤，影像学上多表现为边界清晰的分叶状或卵圆形肿块，若良性叶状肿瘤T2WI高至明显高信号，则两者鉴别相对困难。 但其平均发 病年龄较黏液癌轻，为40～50岁，平均直径约4～5 cm，较黏液癌大，且易在短期内体积迅速增大。
髓样癌：
影像学常表现为边界清晰的肿块，可类似黏液腺癌表现，但髓样癌患者的年龄往往较轻，且髓样癌组织中富于细胞，瘤体血供丰富，在MRI上TIC（时间信号曲线）常表现为流出型。
囊内乳头状癌：
影像学多表现为边界清晰的囊实性肿块，在 MRI的 T2WI上呈部分高信号，实性部分强化 可均匀或不均匀，需与黏液癌鉴别。但其TIC多为流出型，DWI上表现为明显高信号，囊性部分ADC值较高，实性部分 ADC值明显减低。
浸润性导管癌：
多表现为边缘毛刺状的不规则肿块，强化明显不均匀，部分浸润性导管癌可表现为边界清晰的肿块，少数可伴有一定程度的黏液变性，需与黏液癌鉴别，但其实成分明显强化，TIC多呈流出型，DWI上呈高信号且ADC值减低。
来源：复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科
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