作者：四川大学华西医院内分泌代谢科 李静

自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITD）被认为是常见的器官特异性自身免疫性疾病，大约2%～5%的人群患有AITD，包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎等，其共同的特征是甲状腺内存在淋巴细胞的浸润以及血液中存在甲状腺自身抗体。 

虽然北美及我国仍然习惯使用AITD指代自身免疫性甲状腺疾病，但欧洲甲状腺学会（ETA）已经不再使用AITD这个词，而采用可能更合理的“thyroid autoimmunity”（TAI），其特指血液中存在甲状腺自身抗体的现象。本文将使用TAI展开相关讨论。

相当一部分TAI患者合并其他自身免疫性疾病，如器官特异性的1型糖尿病；Addison氏病；非器官特异性的类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化等。

TAI与其他自身免疫性疾病密切相关

自身免疫性疾病通常具有共同的基因易感性和环境因素，所以既往倾向于认为TAI合并其他自身免疫性疾病只是单纯的伴发，但目前越来越多的证据显示，患者可能因伴发其他自身免疫性疾病而呈现不一样的临床表现及预后，提示二者有更深入的内在联系。

由于内分泌专科医生对内分泌自身免疫性疾病比较熟悉，本文将从遗传背景和环境因素、流行病学调查、临床特点等角度，阐述TAI（主要指Graves病与桥本氏甲状腺炎）与其他几种常见非内分泌自身免疫性疾病之间的关系。

遗传背景和环境因素

多数与自身免疫性疾病发病相关的因素都可以归纳为2类：基因易感性和环境因素。目前已鉴定了TAI与多种其他自身免疫性疾病的共同易感基因，如CTLA-4、HLA-DR和CD226基因多态性是TAI和类风湿性关节炎的共同易感基因；HLA-DR3、HLA-DQB1、HLA-DR4以及CTLA4、IL-2Ra、VDR等基因多态性是TAI与1型糖尿病的共同易感基因。

自身免疫性疾病拥有相对一致的环境诱发因素，包括细菌和病毒感染、吸烟、母胎微嵌合、化学物质暴露等。TAI伴发其他自身免疫性疾病可能是在共同的易感基因和环境诱发因素作用下的结果，但这并不能解释二者的相互作用，有待进一步的研究。

TAI与类风湿性关节炎

TAI患者中类风湿性关节炎的发生率升高了1～3倍，反过来类风湿性关节炎患者中TAI的发生率升高了1～6倍。

一项英国的大样本研究显示，Graves病患者中有3.5%合并类风湿性关节，而桥本氏甲状腺炎患者中达到4.24%。类风湿性关节炎患者中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率为5%～37%；甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率为5%～31%；两者均阳性的比例为4%～32%。不同地区和种族的人群差异较大。只有一项研究检测了类风湿性关节炎患者中促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）水平，提示6.9%为阳性。

类风湿性关节炎患者合并甲状腺功能减退（甲减）的发生率也有较大差异。如欧洲的研究显示，4.9%的匈牙利类风湿性关节炎患者合并甲减；而这一比例在斯洛文尼亚达到了27%。中国的一项横断面研究显示32.3%的类风湿性关节炎患者合并甲减，同时6.2%的患者合并甲亢。研究观察到，甲状腺自身抗体阳性的类风湿性关节炎患者通常关节病变更重、发病更早，甲减与类风湿性关节炎的活动性有关，TSH水平升高与类风湿性关节炎活动性的指标成正相关。

合并甲状腺疾病的类风湿性关节炎患者对初始治疗的反应可能更差。这些研究结果提示应在类风湿性关节炎患者中常规筛查甲状腺功能及抗体，早期发现和治疗可能对类风湿性关节炎患者的治疗带来获益。

TAI与1型糖尿病

TAI是1型糖尿病患者比较容易伴发的自身免疫性疾病。1型糖尿病伴发TAI属于自身免疫性多内分泌腺综合征Ⅲ型中的其中一个亚型。

横断面研究显示17%～30%的1型糖尿病成人患者合并TAI，合并甲减的发生率也达到了4%～18%。尽管合并甲亢的发生率（1.4%～4%）明显低于甲减，但仍显著高于一般人群。1型糖尿病患者发生甲状腺功能异常的时间通常早于一般人群，合并明显的甲状腺功能异常可影响糖代谢的状态。

美国糖尿病学会（ADA）和我国1型糖尿病诊治指南均推荐在确诊1型糖尿病时应筛查甲状腺功能和甲状腺抗体。如结果正常，可以每隔1～2年重复筛查一次；如果在随访的过程中出现TAI，应进行更频繁的检测。

TAI与系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮患者甲状腺自身抗体的检出率可达到20%～45%。一项系统评价显示系统性红斑狼疮患者甲状腺自身抗体的阳性率是健康人群的2.99倍。系统性红斑狼疮患者中原发性甲减的发生率可达到15%～19%；甲亢的发生率为3%～9%，仍高于一般人群。反过来，合并TAI的患者中系统性红斑狼疮的发生率也有所升高。

一项研究显示合并Graves病或桥本氏甲状腺炎的女性患者中，系统性红斑狼疮的发生率升高超过了10倍；而合并Graves病的男性患者中，发生率升高超过了80倍。

还有一些证据提示TAI可能影响狼疮患者的临床表现及治疗反应，如甲状腺功能水平可能影响系统性红斑狼疮的疾病活跃程度。一项研究显示推迟亚临床甲减治疗延长了系统性红斑狼疮缓解的时间；另一项前瞻性队列研究显示合并甲状腺功能异常的系统性红斑狼疮患者疾病活跃的持续时间更长。

Smith抗体阳性的系统性红斑狼疮患者更容易合并甲减；而合并亚临床甲减的系统性红斑狼疮肾炎患者尿蛋白及肌酐水平高于甲状腺功能正常的患者。

TAI与其他自身免疫性疾病

TAI的基本背景是自身免疫性疾病，可以伴发任何一种甲状腺以外的其他自身免疫性疾病，如过敏症、白细胞减少症、血小板减少症、抗磷脂抗体综合征、白癜风等都比较常见。

TAI可以合并任何自身免疫性疾病。在临床工作中，风湿免疫科的医生对风湿病患者比较注意筛查TAI，而内分泌科的医生常常忽略除TAI以外的其他自身免疫性疾病。

在接诊TAI患者时必须关注其有无甲状腺以外的其他自身免疫性疾病的临床表现，必要时应积极筛查是否合并甲状腺以外的其他自身免疫性疾病，并做好患者教育，告知患者如出现相关症状时应及时就诊，特别是正在做孕前准备的患者。

此外，甲状腺功能正常可能对某些其他类型自身免疫性疾病的临床表现和治疗带来获益，所以对这类患者进行更加积极的治疗是有好处的。