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胆管结石包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。
在上期我们已经详细给大家介绍了肝内胆管结石,本期我们给大家介绍肝外胆管结石。
肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。主要是指肝总管结石和胆总管结石,临床上亦将肝外胆管结石统称为胆总管结石。
胆石剖面分类图
多为棕色胆色素类结石,其形成诱因主要有:胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等,其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一,有的状如细沙或不成形的泥样,称之为“泥沙样结石”。
主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内,故其成分和胆囊结石相同,多为胆固醇结石或黑色素结石。其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似,数量多少不一,可为单发或多发。
当结石没有导致胆管梗阻时一般无症状或仅有上腹部不适,当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸。如继发胆管炎,可出现典型Charcot三联征,即腹痛、寒战高热和黄疸。
Charcot三联征
接下来我们对其进行逐一详细解释。
常发生于剑突下或仅有上腹部不适,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射,常伴恶心、呕吐。
当结石导致胆管梗阻时会继发感染导致胆管炎,胆管壁炎症水肿,同时会反过来进一步加重梗阻致胆管内压升高,细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环引起全身感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热。体温可高达39~40℃。
胆管梗阻后可出现黄疸,其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。胆管部分梗阻者,黄疸程度较轻;胆管完全梗阻者,黄疸较深;结石嵌顿在Oddi括约肌部位常导致胆管完全梗阻,黄疸呈进行性加深。
诊断可首选腹部超声(如上图)和CT(如下图)检查。B超和CT诊断胆总管结石虽有一定的局限性,但因其无侵入性且较便捷,一般作为胆总管结石筛查的首选方法。
对于存在可疑胆总管结石的患者,MRCP检查是一项重要检查手段,其安全、无创伤、准确率高,在一定程度上可以替代诊断性ERCP,但是对直径为5mm 及以下的结石诊断准确度比较低。
在仍不明确诊断但临床高度怀疑结石时可行超声内镜检查(EUS),因除含钙结石外X线难以观察到结石,而腹部B超可因肥胖或肠气干扰而观察不到胆总管远端,超声内镜可弥补这些不足而明确诊断结石。
对于胆总管结石的治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗;内科保守治疗因无法解除胆道梗阻,且抗生素等药物难以进入胆道而效果欠佳,感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭也常常会危及患者生命,所以肝外胆管结石的治疗仍以手术为主,其原则为取尽结石,解除梗阻,术后保持胆汁引流通畅。
近年来对单发或少发(2~3枚)且直径小于15 mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石,能获得良好的治疗效果(九版外科学)。《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》建议诊断胆总管结石的患者,尽可能取石,这对有症状患者受益最大。
ERCP是一种微创技术,是胆总管结石的有效治疗方法,同时具有创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点,不仅能保持胆管的结构完整性,还能维持人体胆管的正常生理功能。
对于高龄、基础疾病较多、一般情况差的患者行常规外科手术麻醉风险高,创伤大,多不能耐受,死亡率也较高,而ERCP的微创方法可使其获得良好的治疗。
作者:河北医科大学第二医院 王浩 张立超
来源:河北医科大学第二医院
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