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病例作者：胡靖超 上海市第九人民医院
主诉及现病史
汤某 54岁，男性
主诉：心慌、胸闷2周余
现病史：患者于2周前因反复胸痛，在当地医院行冠脉造影示：回旋支中段以远闭塞，右冠中段长病变，最重处80%狭窄。外院行回旋支介入治疗，未能开通闭塞血管。术后患者胸痛症状加重，药物治疗无改善，转入我院继续治疗。
体格检查：心率68次/分，血压 108/78 mmHg 。
既往史：高血压病史20年，血压最高达140/90 mm Hg，近期规律口服氯沙坦、非洛地平，自诉平素血压维持在120/70 mm Hg左右。高脂血症病史14年，规律口服阿托伐他汀、依折麦布，自诉血脂控制可。2型糖尿病病史3年，近期规律口服达格列净，自诉空腹血糖控制在6 mmol/L左右，未监测餐后血糖。
否认心肌梗死、脑血管病、哮喘史。
辅助检查
入院辅助检查
血脂：TC 7.60 mmol/L，LDL-C 5.03 mmol/L
Tn T 112.3 ng/ml
肾功能：Scr 94 μmol/L，eGfr 78.87 ml/min/1.73m²
凝血功能正常
心电图及心脏超声
心电图提示：广泛T波低平/倒置
心脏超声提示：LVEF 41%，瓣膜未见异常
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死
痛风
高脂血症
高血压3级（极高危）
2型糖尿病
诊疗思路及过程
入院后完善相关检查
抗血小板：阿司匹林100mg/氯吡格雷75mg
调脂稳斑：阿托伐他汀20mg/依折麦布10mg
减少心肌耗氧：倍他乐克 23.75 mg
降尿酸：苯溴马隆片 50 mg
降压：氯沙坦/非洛地平
降糖：达格列净10mg
冠脉造影
左主干未见明显狭窄，回旋支中段明显瘤样扩张，前降支轻度狭窄；右冠重度狭窄。近期外院PCI失败，假腔未完全愈合，前向导丝易进入假腔，同时患者逆向条件差，常规技术难以成功。采用knuckle技术，在IVUS指导下高效成功完成手术。
术后调整方案
健康宣教
抗血小板：阿司匹林100mg/氯吡格雷75mg
调脂稳斑：阿托伐他汀20mg /依折麦布10mg
阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
减少心肌耗氧：倍他乐克 23.75 mg
降尿酸：苯溴马隆片 50 mg
降压：氯沙坦/非洛地平
降糖：达格列净10mg
随访患者及预后
临床思辨
本例患者为确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，为极高危患者。根据2019 ESC/EAS血脂异常管理指南LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L且LDL-C较基线降低≥50%。
患者入院时LDL-C为5.03 mmol/L，根据指南，选择他汀+依折麦布+阿利西尤单抗调脂治疗，4W后LDL-C接近达标水平。
阿利西尤单抗在ACS患者中快速、强效降低LDL-C。ACS患者应尽早给予PCSK9抑制剂联合治疗，促使LDL-C更早达标，改善患者临床症状、减少事件发生，改善预后。
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