壹生资讯-今日病例|耐药肺炎克雷伯菌导致重症社区获得性肺炎（上）

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今日病例|耐药肺炎克雷伯菌导致重症社区获得性肺炎（上）

2021-07-27作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

老年女性患者，间断咳嗽、咳痰50年，加重伴发热10 d，入院诊断为重症社区获得性肺炎，给予碳青霉烯类抗生素治疗，但效果不佳。治疗过程中是否会出现抗生素诱导产生耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌？是否还合并其他致病菌？

病例介绍

老年女性患者，64岁，因“间断咳嗽、咳痰50年，加重伴发热10 d”于2017年9月13日入院。患者于50年前吸烟后间断出现咳嗽、咳痰症状，每年冬春季节好发，抗炎对症治疗后好转，病情时好时坏；10 d前出现发热，体温最高达38.5℃，多于午后发热，伴畏寒、乏力、出汗、咳嗽，呈阵发性，咳胶冻样黄痰，量多，活动后胸闷、气短，无胸痛，无痰中带血，就诊于当地医院，胸部CT提示双肺多发斑片影（图1），给予“哌拉西林他唑巴坦”治疗8 d后，复查胸部CT提示双肺弥漫性病变，其内并有间质性改变进一步加重（图2），为求进一步治疗转入我院。病程中无腹痛、腹泻，无尿路刺激症状，近期体重无明显增减。

图1 胸部CT：双肺多发斑片影

图2 复查胸部CT：双肺弥漫性病变，间质性改变进一步加重

个人史

吸烟50年，平均20支/d，未戒。

入科查体

T 37.8℃，P 102次/min，R 28次/min，BP 118/78 mmHg，SpO₂ 83%，呼吸急促，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，双下肺听诊可闻及湿啰音，右下肺为著，双下肢中度凹陷性水肿。

入院诊断

重症社区获得性肺炎；慢性支气管炎急性发作期；慢性阻塞性肺气肿；Ⅱ型呼吸衰竭。

入院后完善相关检查

血常规：WBC 9.74×10⁹/L，中性粒细胞百分比87%，淋巴细胞百分比7%；血沉70 mm/h，CRP 121.03 mg/dl，PCT 0.07 ng/ml。

真菌D 10 pg/ml，巨细胞病毒核酸定量＜50000 copies/ml。

呼吸道病原体九项、抗核抗体系列、ANCA筛查及确证试验均阴性。痰细菌涂片、痰结核菌涂片均阴性。

细胞免疫：CD4⁺细胞绝对计数264个/μl，CD8⁺细胞绝对计数：212个/μl。

入院查血气分析：pH 7.47，PaCO₂ 61 mmHg，PaO₂ 38 mmHg，HCO₃^- 44.4 mmol/L（未吸氧条件下）。给予经鼻高流量吸氧，复查血气分析：pH 7.47，PaCO₂ 75 mmHg，PaO₂ 52 mmHg，HCO₃^- 43.4 mmol/L。经鼻高流量吸氧，氧浓度70%，患者出现意识淡漠，考虑存在肺性脑病，改为无创呼吸机辅助通气：吸气气道正压（IPAP） 18 cmH₂O，EPAP 6 cmH₂O，f 12次/min，FiO₂ 70%。

入院痰培养提示：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，ESBL（-）（美罗培南S，哌拉西林/他唑巴坦S，亚胺培南S，环丙沙星R）。

入院第6天床头气管镜检查：双肺下叶基底段及背段支气管内可见大量黄色黏稠分泌物溢出管腔，吸净后可见黏膜充血水肿，管腔通畅。支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：鲍曼不动杆菌（MDR），复查痰培养（3次）：鲍曼不动杆菌。

治疗

当地痰培养提示肺炎克雷伯菌，患者外院应用哌拉西林他唑巴坦治疗8 d，仍有发热，影像学有进展，入院后痰培养仍提示肺炎克雷伯菌，给予美罗培南1.0 g，静脉滴注（9月14日至10月2日），治疗期间患者仍有发热，体温波动于37.3～38.0℃，且仍咳大量黄色胶冻样黄痰，9月19日复查胸部CT对比自带肺病CT炎症进展（图3）：多次复查血常规提示中性粒细胞百分比为90%，复查胸部X线片变化不明显（图4），考虑患者肺炎克雷伯菌为致病菌，美罗培南已覆盖，但由于患者为慢性肺病，免疫功能下降，易出现条件致病菌感染，多次病原学培养均提示鲍曼不动杆菌，患者可能存在肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌的复合感染，调整抗感染治疗方案为美罗培南+替加环素（9月26日至10月2日），10月1日复查胸部CT对比9月19日，炎症有所吸收（图5），氧合好转，逐渐脱机，将美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦，继续应用替加环素（头孢哌酮舒巴坦+替加环素，10月2日至10月10日），患者咳嗽、咳痰好转，体温逐渐正常，患者转出RICU（图6）。