病例介绍

患者65岁女性，因“上腹痛5天，呕吐1天”入院。腹部CT提示：考虑胆总管起始段、下段结石伴肝内胆管轻度扩张；上腹部MR：1、考虑胆总管多发结石伴胆道系统轻度扩张；2、考虑少量腹水，双侧胸腔少量积液。直接胆红素7.20 μmol/L，谷丙转氨酶100 U/L，谷草转氨酶136 U/L，谷氨酰转肽酶326 U/L↑，降钙素原0.392 ng/ml↑，白细胞10.35 10⁹/L↑。拟行ERCP取石术。

术前讨论

临邑人医贾永杰主任：从影像看不止两个结石，还有小的，建议造影时看好结石位置，把（乳头切开）出口做好，先取下面的结石再取上面的结石，也不是非得用网篮取石，如果结石不大，出口做得好，球囊取石反而速度更快。

子敬：用球囊取石往外拉，视野不全，担心结石掉出来都看不到。

临邑人医贾永杰主任：球囊取石看不到结石取出，说明操作手法不对；球囊取石，你不该担心看不到结石出来，应该担心结石出不来；1、在安全的前提下，尽量把乳头开口做大至与胆总管结石直径大小相近；2、调整取石球囊与结石大小相近，顺着胆轴往下拖取结石便可看见结石出来；3、如拖取结石至出口感觉阻力大，要配合缩小一点球囊；4、如果结石远大于出口，肯定出球囊要用很大力度，视野必受影响，看不到结石出来，如硬拉球囊，乳头撕裂出血穿孔风险就增加，这时应该把结石送回胆总管中段，换取碎石一体网篮取石。

手术经过

手术经过：经口气管插管全麻起效后，开始进镜，手感气管导管对镜身的牵扯感，镜进不顺，感觉乳头离镜面距离太近，推镜子，又要滑出，稍左旋或DOWN，也会滑出镜子；在乳头插管时就滑出两次镜子至胃腔。 

第一次插管进了胰管方向。 

第二次进了胆管，造影发现胆总管中段和下段均有多发结石负影。

因为镜身固定困难，行乳头切开时调不到最佳的位置，所以进直径10mm球囊扩张导管扩张乳头，扩开后乳头有渗血。 

接下来进取石网篮，因为乳头开口血染，不敢贸然进网篮；于是沿导丝“生命线”进取石球囊，在胆总管上段打起来，边造影边往下拖取，感觉结石都拖至胆总管下段了，但拖取不出来。 

加力往下拖，看到数个不完整的黄色碎石出来了，应该是结石被取石球囊压碎了。 

接下来把取石球囊送到胆总管上段，反复注水冲洗胆道，在乳头口吸引出大量胆泥，直至冲洗干净。 

操作快两小时了，镜子固定困难，太易滑镜，留置鼻胆管，结束战斗。

术后讨论

子敬：这台手术可以说是历尽千辛万苦，全身湿透才实现成功。术中操作出现镜子在十二指肠乳头段固定困难，最后靠导丝引导取石球囊完成结石取出。子敬术后把手术经过上传至山东ERCP群，请各位老师点评和讨论。

山东王健教授：如果出口做得不大，球囊别打太大。

临邑人医贾永杰主任：术前我就说了，对结石不大，胆道不是特别扩张的病例，出口做好的话，球囊取石效果是非常不错的，出球囊有阻力时要配合缩球囊取石。这个乳头切开还可以再大一点，扩张球囊直径10mm，用手压力推造影剂可能也没有真正达到10mm，开口做得不够大的话，如果用球囊拖取，到出口时要配合缩小球囊，否则出来必费力。球囊取石不一定比网篮差，但前提是出口一定要做好，对于没有囊装扩张的胆总管，把球囊打成与胆道粗细差不多，结石是不会逃逸的，这个结石不大，是可以完整取出的。如果球囊大，到了胆总管末端，出口小，球囊出不来，硬拖只会球囊变形而出，视野差，易掉导丝和镜子，增加乳头撕裂出血和穿孔的风险；所以到了出口要透视看球囊大小，要感觉出球囊的力度，适当缩小球囊娩出结石，也不能缩得太小，防止结石逃逸。 

山东烟台陈曦博士：这个患者胆总管的结石软，不大，所以球囊取石易成功；如果球囊取不出来，可能还是要把石头送至胆总管中段，换个取碎石一体的网篮去捕石。曾宪忠主任平常也喜欢用球囊出结石，他曾经说过，不要把球囊打得太大，也不要用蛮力往外拖。请问贾老师，助手缩球囊有什么窍门?

临邑人医贾永杰主任：球囊拖取结石至出口有阻力，缩小球囊要在透视监视下看着球囊缩小，没有其他好办法。

山东曾宪忠主任：大家好！ERCP取石我有个建议：一般情况下只用取石球囊取石，只要乳头切开后扩张得稍微大于结石直径，大部分情况下一个取石气囊就可以完成任务了。这几年，除了碎石以外，我很少或者基本不用取石网篮。优点：1. 少吃线；2. 省钱，比较网篮取石后球囊清扫，少用了一个取石网篮；3. 避免了结石乳头口嵌顿导丝不能再进入的情况发生。操作要点：结石拉到乳头口稍微拉紧的时候大约看到1/3的结石，这时结石可以加力取出；如果一点也看不到结石露头，最好不加力。改用碎石，或者更大气囊扩张再取石。一己之见，以大家共识为准哈。

子敬:今天实践中感受到球囊的优势，优点还有：全程有导丝保驾护航。操作要点：球囊的轴向与胆管轴向要一致，顺应胆轴拖取结石。

苏州祝建红博士：我基本不用球囊取石，除非非常小的结石，我取石也不收紧网篮，觉得石头是用网篮拉出来的，所以，送镜子，取直胆道轴向很重要。

山东曾宪忠主任: 现在很多专家保留导丝状态下进取石网篮取石，目的就是留着导丝，一旦结石嵌顿，还有导丝保留在胆管备用。

子敬：ERCP操作：在X线下观察镜前端弯曲部保持呈“L”型才是对准轴向，当呈“I”型才觉得视野好，是镜头太靠上和靠乳头太近，这样的操作平台很不稳定，随时可能滑脱；此时要推镜身远离乳头+UP靠近乳头，配合小钮“R”或“L”调整左右轴向，把乳头调至最佳位置，镜头在X线下呈“L”型的标准的操作轴向和稳定的平台，钮定小钮是为了防止左右轴向在操作中不稳定，影响其他操作链条的不稳。我今天发现我的镜子小钮锁不紧，老滑镜子，可能跟这个也有关系；还有今天的镜子有点推不动的感觉，是否镜身跟口腔内气管导管摩擦有关？ 

临邑人医贾永杰主任：镜子有点推不动一般跟气管导管摩擦无关；有一定操作水平后，小钮不锁也可以，但手上要有感觉，始终推着点镜子，防滑出。侧卧位ERCP操作，会影响术中透视观察，建议用左侧俯卧位操作，术中图像会好看一些，特别是观察肝门部肝管，一定要让病人趴一点。

后记

术后患者无不适，术后第五天行鼻胆管造影，未见结石残留，造影剂排泄通畅，拔除鼻胆管后出院。

作者：广东省连州市人民医院  潘新智

文章首发自子镜公众号（潘新智医生个人公众号）