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01
案例经过
患者男，90岁，以喘憋、心悸，加重伴间断发热半月就诊。于5月15日检测γ-干扰素释放试验（IGRA）结果阴性，5月18日检测结核分枝杆菌基因检测阳性（+），利福平耐药基因阳性（+）（如图1，2）。那么，为何该患者结核诊断的主要两项检测出现了明显不一致的结果？患者是否有结核感染呢？
图1 患者IGRA结果
图2 患者结核分枝杆菌基因检测结果
02
案例分析
我们翻看了该患者其他的检查结果。该患者5月12日的结核抗体检测为阴性，我们进行了抗酸染色检查，结果仍然为阴性（如图3，4）。我们知道，血清结核抗体检测的假阳性率及假阴性率均较高（分别约为45%和35%），其敏感性和特异性低，易造成病例的漏检及误检。抗酸染色常被临床用作入院筛查结核的检测项目之一，但其大概只有20%的检出率，阴性结果不能排除MTB，阳性结果无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。
结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测是基于实时荧光定量PCR检测的快速全自动核酸扩增技术，可实现同时对结核分枝杆菌和是否对利福平耐药的检测，其总灵敏度和特异性较高。理论上讲，如果不出现污染问题，PCR方法不会出现假阳性的检测结果，而该患者的PCR检测前后均未测出阳性结果，不存在污染问题。
图3 患者痰液抗酸染色结果
图4 患者结核抗体检测结果
谜底的揭开来自对患者其他检查结果的翻阅。我们发现，该患者长期处于感染状态。血常规结果中白细胞持续较高，但淋巴细胞的绝对值和淋巴细胞比值长期低于正常参考范围。IGRA检测外周血特异性T细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放γ-干扰素的水平，用于结核病的辅助诊断。但是，体内γ-干扰素与淋巴细胞，特别是T淋巴细胞息息相关。在体内淋巴细胞减少，特别是CD4+ T淋巴细胞持续减少时会出现假阴性。所以，免疫缺陷患者、免疫抑制剂和肾上腺皮质激素药物治疗患者、病危患者和免疫能力极其低下患者，在接受相关抗原刺激时，γ-干扰素的分泌比较低。长期感染状态和持续减少的淋巴细胞可能是该患者IGRA检测结果阴性的原因。
图5 患者血常规结果
03
案例启示
1.结核病的诊治，必须结合患者微生物学、影像学、临床症状、既往病史等进行综合考虑。
2.当遇到结核分枝杆菌基因检测与IGRA检测结果不符时，应该考虑到IGRA的假阳性和假阴性问题：
2.1 假阳性：操作过程中内毒素污染会增加干扰素分泌；妊娠、衣原体感染、老年痴呆等；罕见分枝杆菌感染，M.szulgai（苏氏）, M. gordonae（戈登）；近期输血等。
2.2 假阴性：窗口期；采血到分装间隔时间过长（超过8小时）、细胞破损（长途运输、混血激烈）、保存方式不当（冷藏、冷冻、冰浴）等；抗结核药物治疗后；浆膜炎患者，血中效应T细胞向病变部位（浆膜腔）聚集；服用三环类抗抑郁症药物、非甾体类抗炎药物、T细胞活化抑制剂；过敏状态、糖尿病、严重细菌感染、烧伤及应用糖皮质激素导致的粒细胞升高；免疫力极度低下患者。另外，体内γ-干扰素本底水平过高（近期有其他细菌感染或者近期接受γ-干扰素治疗会导致体内γ-干扰素水平过高）；体内CD4+ T细胞水平过低，尤其是CD4+ T淋巴细胞＜100 cell/ul（免疫缺陷患者HIV、HTLV等，免疫抑制剂、肾上腺皮质激素治疗患者，病危患者和免疫能力极其低下，在接受相关抗原刺激时，γ-干扰素的分泌比较低，也可能导致结果假阴性或不确定性。
作者：中国中医科学院西苑医院检验科 李琦、郑路青
本文转发自西苑检验
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