朱蜀侠 李康 王宇 袁丹 刘东亮

肾包膜下血肿（subcapsular renal hematoma， SRH）常见于体外冲击波碎石术、肾外伤、肾血管造影、恶性肿瘤以及抗凝治疗后引起的自发性出血，是输尿管软镜碎石取石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）少见并发症，其发生率为0.1%～0.8%。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，随着泌尿外科腔道器械以及钬激光能量平台的发展，FURL逐渐成为部分输尿管上段结石以及≤2cm肾结石的主流手术方式。随着输尿管软镜使用的增加，其并发症被临床医师越来越多地认识到，同时也越发成为泌尿外科医师需要面对和重视的问题。FURL后并发SRH国内外报道不多，虽属少见并发症，但严重者可危及患者生命。因此，早期发现和及时治疗是关键，可以改善患者的预后。我院自2015年开展输尿管软镜钬激光碎石术以来，共完成986例，发生SRH3例。我们对3例患者临床资料进行回顾性分析，并探讨SRH发生的危险因素、诊断以及治疗方法。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2015年4月至2020年1月我科行输尿管软镜钬激光碎石术后并发肾包膜下血肿3 例患者临床资料。3例患者均为男性，术前均经CT检查确诊为泌尿系结石，1例（患者1）双肾多发结石，右肾重复肾盂畸形，下肾积水伴扩张；1例（患者2）右肾结石，左输尿管上段结石并梗阻性积水，ECT肾动态显像证实左肾无功能；1例（患者3）左输尿管上段结石伴左肾积水，左肾周少许渗出。患者1术前尿常规提示：尿白细胞酯酶3+，白细胞计数326个/μl，红细胞计数7个 /μl，尿细菌培养提示：阴性，给予头孢他啶经验性抗感染治疗8d后复查尿常规正常。其余2例患者尿常规及尿培养均正常。3例患者均局麻于膀胱镜下留置5F双J管，置管7～8d。3例患者临床资料具体见表1。

二、手术方法

3 例患者均采用气管插管全身麻醉，截石位。手术遵循“双导丝引导”以及“六步法”原则。先拔除预留双J管，检查完整性，在输尿管硬镜下于术侧输尿管开口处置入斑马导丝以及钛镍超滑导丝，分别沿斑马导丝以及钛镍超滑导丝置入12F内鞘及14F外鞘，经外鞘置入纤维输尿管软镜，先进行探视，找到结石后经操作通道置入200μm 钬激光光纤（1.0 J/20 Hz）进行碎石，击碎结石至1～2mm，使用套石篮取出较大残石至体外行结石成份分析，探视各盏，检查无较大碎石块残留后，软镜直视下退鞘，经斑马导丝留置5F输尿管支架管，留置18F双腔尿管。术后2h复查血常规、肾功能，术后6h复查降钙素原（PCT）。

结  果

3例患者均碎石成功。患者3输尿管上段结石由输尿管硬镜推回肾盂处理。3例患者均因输尿管狭窄输尿管软镜鞘未放至肾盂输尿管连接处下方，均置鞘于输尿管上段。患者1和患者2结石粉末化过程中出现视野变红，模糊不清，加大灌注水压视野仍不清晰，遂停止碎石。手术时间患者1为105min，患者2为35min，患者3为42min。术中无明显输尿管、肾盂黏膜直接损伤，无明显大出血。术后3例患者均为麻醉清醒后出现术侧腰部剧烈疼痛，均无大量肉眼血尿，术后血常规提示患者2和患者3白细胞计数均明显上升，患者1白细胞计数下降。3例患者血红蛋白略微下降，下降幅度9～34g/L，平均20g/L。患者1术后3h出现寒战、高热，体温39.6℃，床旁超声提示肾周不均匀的混合性回声肿块，经抗感染、补液对症治疗病情稳定后经CT证实 SRH，其余2例患者均经CT证实术侧肾包膜下血肿形成。3例患者均采用保守卧床治疗，患者1出现尿源性脓毒血症，使用亚胺培南抗感染治疗1周，患者2出现急性肾功能不全行血液透析治疗3次。治疗后3例患者均好转出院，患者1术后14d出院，患者2术后22d出院，患者3术后15d出院。术后1个月复查CT提示包膜下出血均有所吸收。3例患者手术相关指标具体见表2，CT图像具体见图 1～3。

图1 肾包膜下血肿患者1 CT 图像对比（图 1a 为术后 2d，图 1b 为术后1个月） 图2 肾包膜下血肿患者2 CT 图像对比（图 2a 为术后当日，图 2b 为术后1个月） 图3 肾包膜下血肿患者3 CT 图像对比（图 3a 为术后 1d，图 3b 为术后1个月）

讨 论

近年来输尿管软镜技术在上尿路结石治疗中日益成熟，随着输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石的治疗中越来越普及，其相关并发症也被泌尿外科医师越来越多地认识到。相对于常见的一些并发症例如输尿管黏膜下假道、黏膜损伤、热损伤、输尿管穿孔、尿源性脓毒血症、出血及输尿管狭窄等，SRH是较为罕见且具有潜在恶化风险的并发症，其发生率低但十分凶险，严重的肾破裂出血可导致失血性休克甚至死亡。目前国内外对FURL后发生 SRH 报道不多，我们查阅文献，共找到国内外相关报道9篇。我们分析了这9篇报道的临床资料 ( 表 3）。

上述9篇报道从不同角度分析了FURL后发生SRH的危险因素，主要包括：女性、合并糖尿病、低体质量指数（BMI）、合并慢性肾疾病（chronic kidney disease，CKD）、尿路感染、结石体积大、手术时间长、肾积水、肾皮质变薄等。结合本研究3例患者临床资料，我们对输尿管软镜钬激光碎石术后并发肾包膜下血肿进行了个体化分析，具体如下。

一、危险因素

1.患者因素

本研究3例患者均为男性，与文献报道女性SRH发生率较高有所差异，分析原因可能与我们的样本量比较少有关，我们今后对于女性输尿管软镜钬激光手术患者会更加警惕。本研究患者1术前存在尿路感染，尿常规白细胞增多，尿细菌培养阴性，经抗感染治疗后进行手术，仍然出现了SRH，我们分析原因：（1）尿路感染使肾实质受到中性粒细胞浸润破坏，更容易发生出血；（2）虽然尿常规经抗感染治疗后恢复正常，但是碎石过程中结石会释放内毒素，且该患者存在重复肾畸形，结石位于肾下盏，增加了手术难度，致使手术时间>1.5h，加重了感染；（3）感染影响患者凝血功能，该患者术前凝血酶原时间（PT）明显延长，为16.8s。因此，FURL 术前应有效控制尿路感染且术中应严格把控手术时间。对于控制尿路感染，除了敏感抗生素的使用，术前留置双 J 管也起着重要作用。研究表明，结石梗阻致肾内感染，术前预留双 J 管能有效引流减压，明显降低术后全身炎症反应综合征（SIRS）甚至尿源性脓毒血症发生率。本研究患者2为对侧肾萎缩的孤立肾患者，并患有高血压，长期服用降压药控制血压，血压未规律监测，血压波动较大。长期高血压病可导致肾血管的病变， 尤其使肾动脉硬化，导致慢性肾病，增加了术后发生SRH的概率。本研究患者3为输尿管上段结石患者，术前虽血常规白细胞升高，但中性粒细 胞计数及比例均不高，尿常规及尿细菌培养均为阴性，未给予抗生素治疗。该患者结石嵌顿时间为30d，患肾积水比其余2例患者明显，从而导致了术后SRH的发生。本研究3例患者结石均<2.0cm，SRH 发生率为0.30%（3/986）。李天等报道治疗结石最大4.0cm，SRH 发生率为1.43%（18/1259）， Kao 等^[15]报道治疗结石最大5.0cm，SRH 发生率为 8.89%（4/45），两者 SRH 发生率均明显高于本研究，提示结石>2.0cm 会明显增加 SRH 发生率。我们建议严格把握手术指征，对于>2.0cm 结石，应告知患者及家属SRH风险以及做好一切应对措施。

2.手术相关因素

术中肾盂压力的突然升高和降低是出血的直接因素。肾盂灌注的安全压力为30mmHg（1mmHg=0.133 kPa)，肾盂内压>30mmHg 是引起肾实质返流的肾盂内压阈值，超过此压力灌注液返流的风险明显加大，当压力>30mmHg 时，灌注液会通过肾盂静脉、肾盂肾小管、肾盂淋巴、肾盂间质等途径反流，手术解除梗阻使得受压变细的血管急速膨胀破裂，血液及组织液渗出至包膜下，引起肾包膜与肾实质分离，形成肾包膜下血肿。本研究3例患者软镜鞘均置于输尿管上段，未到达肾盂输尿管连接处下方，导致术中肾盂压力处于相对较高的状态（在灌注状态下软镜视野，判断肾盂肾盏空间大小及集合系统黏膜的充盈程度），如果在碎石过程中出现出血导致视野变红，模糊不清。为了提供清晰视野，人为根据经验加大了灌注水压。患者1和患者2在结石粉末化过程中出现视野变红，冲洗液颜色变红并加深，加大人工冲洗压力，整个手 术视野因出血无法辨别结石、肾盂肾盏黏膜及肾乳头等肾内其他结构，遂停止碎石，我们分析原因为：（1）术中肾盂压力突然增大导致肾脏黏膜血管破裂出血；（2）粉末化过程中钬激光光纤对肾脏黏膜的直接损伤导致出血。本研究患者3术中未加大灌注压力，术后仍出现SRH，我们分析该患者术前肾积水较其余2例明显，梗阻时间较长，术中解除梗阻后肾盂内压力的突然降低造成了出血。所以我们建议，术中尽量将软镜鞘置于肾盂输尿管连接处以保证肾盂内灌注液的良好循环，维持稳定的压力，手术时间控制在 90 min 以内。但是，目前国内外对于术中采用何种灌注方式（手工灌注或灌注泵）进行手术仍没有统一标准。另外，留置双J管时应注意避免双J管穿出集合系统造成 SRH^[21]，本研究3例患者术后复查 CT 均证实双 J 管位置良好。

3.麻醉相关因素

本研究3例患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉苏醒期均存在不同程度躁动。研究表明，喉罩全身麻醉与气管插管全身麻醉相比较，具有更好的舒适度，能加快患者术后苏醒及肌力的恢复，减轻诱导和苏醒期血流动力学的波动，有利于患者内环境的稳定，能降低手术并发症的发生。但是，麻醉方式的选择能否成为影响 SRH 的独立因素，仍需进一步研究证实。

二、诊断

患者术后出现持续性的腰背部疼痛，明显肉眼血尿、发热等症状，应警惕 SRH 的可能。彩超可作为首选检查手段，其典型声像为肾周围出现不均匀低回声肿块或混合性回声肿块，其具有简便、经济、无创、患者移动少等优点，并且可以动态观察血肿 情况。CT 能精确判断血肿范围及出血量，其典型表现为肾周围出现半绕或环绕的高密度阴影，典型病例可见肾脏裂口，增强 CT 或血管造影能准确判断出血部位，有利于后续治疗。

三、治疗

对于肾包膜下血肿的治疗，目前多数以保守治疗为主，主要措施有绝对卧床休息、抗休克、抗感染等治疗，动态监测血红蛋白及血肿范围变化，多数血肿能自行吸收。对于血肿较大，腰背部疼痛症状明显，生命体征平稳患者，可考虑行血肿穿刺引流或腹腔镜血肿清除术。若出现肾功能不全，可临时行血液透析治疗，待肾炎症水肿消退后肾功能可恢复正常。若血肿进行性扩大，保守治疗无效，可行选择性介入栓塞治疗，不建议开放修补及行肾切除术。

四、预防

术前识别高危人群，女性、中 - 重度积水肾、糖尿病、慢性肾疾病等患者应提高警惕；术中尽量避免肾盂内压剧烈波动，尽量将软镜鞘置于肾盂输尿管连接处，保持良好的灌注液循环，手术时间尽量不超过 90 min，确保双 J 管位置良好，对于结石负荷较大患者应分期手术；术后密切观察患者生命体征，若出现腰背部剧烈疼痛、明显肉眼血尿、发热等症状，应及时行床旁超声或 CT 检查，及早按照原则规范治疗，避免严重并发症发生。