作者信息：侯梅，孙殿荣，金国圣

【摘要】 呼吸系统危重症是重症监护病房（ICU）的主要疾病群，气道阻塞、呼吸肌无力、肺实变和咳嗽能力下降等可加重基础病理学损伤、增加死亡风险，而危重症存活者所遗留的重症监护后综合征（PICS）不仅影响功能障碍，而且导致参与学校和社会活动困难以及生活质量下降。ICU内实施早期可动化的实践指南和物理疗法的管理建议，可以明显降低病死率、促进疾病恢复、减少ICU和总住院时间、预防和减轻PICS、改善生活质量。成人各种呼吸系统危重症的康复治疗发展迅速，但在儿科此方面的临床研究和经验有限，需要儿科ICU工作者、患儿和家庭成员改变观念，提高对呼吸重症康复的认知度，探讨适合于儿科呼吸系统重症康复的安全、有效性优选方案。

【关键词】 呼吸系统危重症；重症监护后综合征；早期可动性；胸肺物理治疗；康复；气道廓清技术

Rehabilitation in children with respiratory critical diseases 

HOU Mei，SUN Dian-rong，JIN Guo-sheng. Department of Rehabilitation，Qingdao Women & Children’s Hospital，Qingdao 266034，China

Corresponding author：HOU Mei，E-mail：

Abstract Respiratory critical disease is common in ICU. Airway obstruction，inspiratory muscle weakness and decreased coughing ability can aggravate the basic pathological injury and increase the risk of death. Survivors with post-intensive care syndrome（PICS）not only affects dysfunction，and lead to a difficult participation in school and social activities as well as lower quality of life. ICU Practice guidelines of the early mobilization and physical therapy management advice can significantly reduce the mortality rate，promote disease recovery， reduce the ICU and total length of hospital stay，and prevent and reduce the PICS，which improves the quality of life. Various respiratory critical rehabilitation techniques in adults has

developed rapidly，but it is limited in pediatric clinical research and experience. Pediatric ICU workers，children and family members need to change ideas and improve the awareness of early rehabilitation. It’s importent to explore the safe and effective optimization rehabilitation plan suitable for pediatric respiratory critical diseases.

Keywords respiratory critical disease；post- intensive care syndrome（PICS）；early mobilization；chest physical therapy；rehabilitation；airway clearance therapy（ACT）

Keywords respiratory critical disease；post- intensive care

syndrome（PICS）；early mobilization；chest physical therapy；

rehabilitation；airway clearance therapy（ACT）

       重症监护病房（intensive care unit，ICU）内实施早期可动化（early mobilization，EM）的实践指南和物理疗法（physiotherapy，PT）的管理建议，不仅可以明显降低病死率，而且可以促进疾病恢复、减少ICU和总住院时间、改善功能恢复、提高出院后的生活质量^［1-2］。这些早期康复技术被广泛用于成人各种呼吸系统危重症的治疗中，并取得了肯定疗效，然而，由于受年龄差异、解剖学和生理病理学特点、疾病特征、家长和ICU医生对早期康复认知度等因素的影响，儿科呼吸重症的康复受到极大挑战^［3-4］。本文就近年来呼吸系统重症康复现状进行文献复习，希望为儿科康复工作者提供参考。

1 概述

       呼吸系统危重症是ICU的主要疾病群，气道阻塞、呼吸无力、肺实变和咳嗽能力下降等直接或间接引起通气和（或）换气障碍，加重基础病理学损伤，增加死亡风险，而危重症存活者所遗留重症监护后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）如ICU获得性神经肌肉无力、认知障碍、创伤后应激障碍等不仅影响功能障碍，而且导致参与学校和社会环境困难以及生活质量下降^［4-5］。重症康复在促进危重症患儿的功能恢复、预防或减轻PICS、改善远期预后等方面发挥着重要作用。呼吸系统重症康复是一项全面而综合的技术，需要以团队方式、跨学科综合技能和密切协作下实施治疗。康复项目应该由一位擅长评估神经肌肉、肌肉骨骼、认知和心肺系统的专家来主导；医生应该接受心肺专业、运动健身、呼吸机管理和功能障碍的治疗等多方面的培训；其他小组成员应包括呼吸治疗师、物理治疗师、作业治疗师、康复护士、社工和心理学专家等^［6-7］。呼吸重症康复治疗必须建立在安全有效的内科治疗、氧气疗法和呼吸支持等基础治疗之上，以维持生命体征稳定和病人安全为首要原则。

2 呼吸系统重症康复的常用治疗技术

       呼吸系统重症康复的目标包括：清除气道分泌物，减轻气道梗阻；改善呼吸功能，提高呼吸效率；减少机械通气及ICU住院时间，提高脱机成功率；促进心肺、吞咽、运动、言语等整体功能的恢复；降低再住院率、延长生命、提高生活质量。常用康复治疗技术包括胸肺物理治疗（chest physio⁃ theraphy，CPT）、体位管理及良肢位摆放、呼吸技术、功能可动化再训练、治疗性锻炼、肺康复、心理支持和健康教育等^［8-10］。

2.1 胸肺物理治疗 是ICU特别是呼吸系统危重症最常用的操作性干预之一。Stiller^［9］将其描述为体位摆放、扣拍、振动、徒手使肺过度膨胀（manual hyperinflation）、咳嗽、气管内吸痰、呼吸和肢体锻炼。该技术可有效募集肺泡，促进分泌物清除，改善肺顺应性和气道阻力，利于气体交换，减少呼吸机获得性肺炎（ventilator acquired pneumonia，VAP）的发生率^［10］。操作过程中应动作轻柔、强度适中，避免呼吸困难和血气指标加重。

       呼吸道分泌物潴留会影响肺通气和气体弥散。非药物性气道廓清治疗（airway clearance therapy，ACT）是一种规范化排痰技术，操作步骤包括以下几个方面：（1）确定排痰的部位；（2）确定排痰的体位；（3）排痰前准备，如放松训练；（4）叩击排痰部位；（5）压迫与振动；（6）咳嗽将痰咯出；（7）通过触诊和听诊确认痰是否排出；（8）记录排痰的部位、量、颜色、性状及气味等。体位引流的次数取决于引流分泌物的量及患者主观症状改善的程度。通常每日2～4次，一个引流部位每次时间为5～10 min。

       CPT 和 ACT 适用于各种疾病，特别是囊性肺纤维化的康复治疗^［11］。 对于住院、成人和儿童非囊性纤维化的病人：（1）不推荐将CPT作为无并发症肺炎的常规性治疗；（2）不推荐将ACT作为慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常规治疗；（3）ACT 可用于伴有症状性分泌物潴留的COPD的治疗，需根据患者的意愿、耐受性和疗效反应来确定；（4）若患者不会主动咳嗽排痰，则不推荐 ACT。对于神经肌肉病、呼吸肌无力或咳嗽障碍的成人和儿童：（1）神经肌肉病的患者应该使用咳嗽辅助技术，特别是咳嗽峰流速（peak cough flow）< 270 L/min 时；（2）由于证据不充分，不推荐使用 CPT、正性呼气压、肺内冲击性通气和高频率胸壁按压。对于术后的成人和儿科患者：（1）不推荐常规性和预防性使用诱发性呼吸量测定法；（2）推荐早期活动和行走以减少术后并发症、促进气道清洁；（3）不推荐ACT作为术后常规治疗。

2.2 体位管理 可以预防压力性软组织坏死、改善通气功能和舒适度。机械通气患者标准化改变体位是每2 h翻身1次。俯卧位姿势是改善氧合的简易而安全的方法^［12-13］，适用于顽固性低氧血症者，其生理学作用包括：（1）改善氧合；（2）改善呼吸力学；（3）形成均匀的胸腔内压力梯度、肺泡膨胀和通气分布；（4）增加肺容量、减少肺膨胀不全区域；（5）便于分泌物排出；（6）减少呼吸机相关性肺损伤。

2.3 功能可动性再训练（functional mobility retrain⁃ing） 功能可动性再训练定义为床上活动、平衡训练、转移训练、行走锻炼。EM 可以减少危重症患者 ICU 和总住院时间、改善肌力和功能状态。Joyce 等^［14］通过调查问卷探讨儿童重症监护病房（PICU）康复服务者对EM的观点：大多数回应者相信EM的益处，认为EM的最大好处是可以减少住院和机械通气时间，但最担心的是潜在气管内插管和中心静脉导管被移位的风险。EM 康复方案及后果测定方法有来自体制上的、康复服务提供者的以及患方等阻碍因素，限制了呼吸系统儿科危重症EM的推广应用^［15］。

2.4 治疗性锻炼（therapeutic exercise） 治疗性锻炼定义为在治疗师帮助下，由患者发起的有氧或抗阻运动。目的是维持或恢复肌力、灵活性和耐力，最常见的锻炼形式是主动-辅助的或自由的主动锻炼，包括上下肢的被动和主动训练，如适当举重或抗阻训练^［16-17］。

2.5 精神治疗（psychotherapy）、心理支持和健康教育 呼吸系统重症患儿常因喘憋、胸闷、呼吸困难等症状导致恐惧、焦虑和紧张，ICU的特殊环境和各种抢救设备令其更加恐惧。心理支持和健康教育可帮助患儿及其家属缓解心理压力、保持镇静和身心放松、缓解呼吸困难、改善通气功能。

2.6 肺康复（pulmonary rehabilitation） 肺康复是针对有症状的且通常引起日常生活活动能力下降的慢性呼吸系统疾病者所进行的基于证据的、多学科的、综合性干预治疗，旨在帮助患者减轻症状、减少致残，提高身体和社会活动的参与性，改善总体生活质量^［18］。

3 不同呼吸系统危重症的康复治疗进展

3.1 急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的康复治疗 急性肺损伤（acute lung injury）、急性呼吸窘迫综合征（the acute respiratory distress syndrome，AR⁃DS）是高病死率的呼吸系统危重症，存活者肺功能和运动耐力下降，生活质量减低，神经认知功能下降。治疗重点是生命支持、预防侵袭性治疗引起的不良事件。成人ARDS临床实践指南中推荐采用低潮气量通气和俯卧姿势来帮助缓解顽固性的低氧血症、降低ARDS病死率^［19］。儿科急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syn⁃drome，PARDS）的管理建议中提出^［20-21］：俯卧位不作为PARDS的常规治疗，但可以作为严重PARDS的治疗选择；推荐应维持PARDS患儿气道通畅、干净，气管内吸痰应谨慎，尽可能减少肺泡塌陷的风险；不推荐气管内吸痰之前常规性滴入等渗盐水，但如果痰液稠厚清除困难时应先滴入等渗盐水稀释之后再抽吸排痰；没有充分证据将 CPT 治疗作为PARDS标准化治疗，也不推荐使用咳嗽-辅助设备；推荐出院后1年内进行呼吸症状问卷、脉搏血氧测定、肺活量测定等肺功能监测，一旦发现肺功能受损，应请儿科肺病专家进一步评估和治疗；所有中重度 PARDS 患儿应在出院 3 个月内进行躯体、神经认知、情绪、社会和行为功能评定，婴儿患者还应在入学前进行这些测评，一旦发现异常，应该进一步评定、康复治疗或教育管理。

3.2 机械通气患者的康复治疗 长时间机械通气（mechanical ventilation，MV）、卧床不动、使用镇静剂或皮质激素、休克、感染等均可引起ICU-获得性无力（ICU-acquired weakness，ICUAW）^［22-23］。Powers等^［24］研究发现，控制性MV治疗18h后膈肌开始萎缩，并成为延迟撤机的原因；MV治疗96h后四肢骨骼肌开始萎缩^［24］。建议对机械通气者常规进行骨骼肌和吸气肌肌力评估^［25］。

       EM 可以预防 ICUAW、改善机械通气者的预后^［26-27］。推荐没有安全独坐平衡能力和下肢肌力＜3/5 级者的EM治疗方案为坐位平衡和倾斜台站立训练；有安全独坐平衡能力和下肢肌力≥ 3/5 级者的EM治疗方案为支持下或主动性负重^［28-29］。

        吸气肌无力和疲劳往往引起撤机后呼吸困难、限制功能恢复。撤机前和撤机后进行吸气肌训练，可以明显改善最大吸气压力、快浅呼吸指数和撤机成功率、缩短拔管后非侵袭性机械通气时间、ICU 和住院时间，但并不能降低住院病死率^［30-31］。气管内插管并非EM的禁忌证，如果没有其他禁忌证，应使吸入氧浓度＜0.6、经皮血氧饱和度＞90%、呼吸频率＜30 次/min 作为床上和床下EM的安全标准^［1，32］。

       不充分的咳嗽和分泌物潴留是呼吸机脱机和拔管失败的重要原因。肺容量募集、手工或机械-辅助性咳嗽等咳嗽增强技术（cough augmentation techniques，CAT）可用于预防和管理慢性病特别是神经肌肉病的呼吸道并发症。机械性吸入-呼出（mechanical insufflation-exsufflation，MI-E）CAT治疗可以提高拔管成功率（定义为48 h内不需要重新插管），明显减少机械通气持续时间。由于文献很少，有待于进一步研究寻找CAT的有效性证据^［33］。

3.3 体外膜氧合患者的早期康复治疗 体外膜氧合（extracorporealmembrane oxygenation, ECMO）是用于急性难治性呼吸衰竭、胸肺手术和肺移植等患者的生命支持技术^［34］。提倡单部位双腔导管（single-site bicaval dual-lumen，BCDL）静脉 ECMO技术，该方法通过在单一目标血管（通常选择右颈内静脉）中插入导管，允许重症病人在获得充分氧合、避免镇静和肌肉松弛药物影响的同时，使患者可以进行移动、躯体康复、经口进食和如厕等^［35］。其早期康复方案中，半数采用的是被动运动和肌肉电刺激，1/4是在床上或坐在床边，1/5是站立、原地走，康复过程中未发生明显的临床不良事件^［6，36］。儿科 ECMO 患者中该技术的应用仅见于个案报道^［37］，且经验有限。

3.4 急性呼吸衰竭的康复治疗 急性呼吸衰竭（acute respiratory failure）患者接受早期 PT 干预可能有利于预防或减轻神经肌肉无力，但干预的最佳剂量还不确定^［7，38］。Morris等^［7］针对ICU病房因急性呼吸衰竭需要机械通气的患者，由 ICU 的护士、护工和PT治疗师组成的ICU可动性治疗小组（ICU mobility team，IMT）在机械通气的48 h内启动康复治疗方案，治疗内容包括被动关节活动度（ROM）、PT、进行性抗阻锻炼等，结果显示，PT 治疗组比常规护理组存活率显著提高、离开病床更早、住ICU的时间和总住院时间更短，强化性PT与标准PT治疗的疗效无明显差异^［38］。

3.5 慢性肺部疾病的康复技术 慢性肺部疾病者常因通气换气限制和全身性影响，易出现锻炼耐力和肌力下降。慢性反复性哮喘是儿科代表性疾病，儿童和青少年哮喘患者接受肺康复项目主要包括有氧锻炼、四肢肌肉肌力训练、口部高频震荡装 置（oral high- frequency oscillation device，Flut⁃ter®）等^［39］，与传统胸肺康复和牵伸锻炼相比，肺康复项目之后的体能、肌力和日常生活质量改善更明显。太极拳（Tai-Chi-Chuan，TCC）是一种低-中强度的锻炼，适合哮喘患者^［40］。哮喘和非哮喘儿童志愿参加每周 1 次 60 min 的 TCC 锻炼连续 12周，结果提示 TCC 能够改善轻度哮喘和非哮喘儿童的肺功能、减轻气道炎症，也可改善轻度哮喘患者的生活质量。

       综上所述，呼吸系统重症康复是一项全面而综合的技术，需要以团队方式密切协作下实施。CPT、体位管理、呼吸技术、功能可动化再训练、治疗性锻炼、心理支持和健康教育等康复技术，有助于促进成人各种呼吸系统危重症患者的功能恢复、缩短 ICU 和总住院时间，避免或减轻 PICS，改善临床预后和生活质量。但这些技术在儿科呼吸系统重症康复方面的临床研究和经验有限，需要儿科ICU工作者、患儿和家庭成员改变观念，提高对呼吸重症康复的认知度，探讨适合于儿科呼吸系统重症康复的安全、有效性优选方案，从而最大程度改善临床预后。

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