作者：河南大学淮河医院  杜永光

有一种年龄叫花样年华，有一种活力叫青春四射，有一种说法叫年轻真好。20岁的青春本是我们生命中最灿烂的时期，充满希望和阳光，充满快乐和甜蜜。然而“天有不测风云，人有旦夕祸福”，花样年华的少女此刻全身酸痛，皮肤瘀斑，是什么原因让她遭受如此痛苦的折磨呢？

患者，女，20岁。主诉：全身酸痛伴有皮肤瘀斑10天余

现病史：10余天前患者无明显诱因出现全身酸痛，以双侧膝关节及腰椎疼痛为主，伴有皮肤散在瘀斑，伴头晕、头痛，伴纳差、乏力，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适症状。

在当地医院查血常规提示，白细胞15.06×10⁹/L，红细胞4.32×10¹²/L，血红蛋白129g/L,血小板29×10⁹/L，凝血功能未见异常，头颅CT，胸片，阑尾及子宫附件彩超均未见异常。门诊以“血小板减少查因”收入血液科。

查体：T36℃，P104次/分，R21次/分，BP 98/77mmHg.全身皮肤散在多处瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大、肝脾肋下未触及。

入院后患者做了相关实验室检查：

血常规：

凝血功能：

常规生化：

大便常规：

自身免疫：

尿常规：

查阅病程记录得知，患者为青年女性，全身酸痛，以双侧膝关节及腰椎疼痛为主，伴皮肤瘀斑10余天，伴头痛、头晕、纳差、乏力等症状，血常规提示血小板减少达危急值，需查找血小板减少原因：不排除ITP、急性白血病、MDS等血液系统疾病的可能，需完善骨髓细胞学检查明确病情；自身免疫性疾病也不排除，需完善自身抗体检查；患者头痛、血小板减少，不排除病毒感染、流行性出血热等引起的继发性血小板减少的可能。需完善相关抗体检查。

从实验室角度分析：

血常规结果，患者白细胞、淋巴细胞增高，血小板减少，血小板直方图有锯齿状改变。对于初诊的患者，如果血小板减低，且直方图异常，按照血常规复检规则，需要涂片镜检以鉴别是否存在血小板假性减低的可能，特别是患者其他血常规指标正常，且临床无明显出血症状时。

此情况必须涂片镜检，以防止出现像EDTA依赖性血小板假性减少的情况。鉴于此患者有临床出血症状，推测其血小板减低应该是真性减低。不过，该份血常规报告最关键的是白细胞散点图有明显异常。在原始细胞/异常淋巴细胞区域出现了大量的散点（血常规散点图红圈内），提示外周血存在异常的细胞。需要涂片镜检。

▲ 10×100倍  外周血

▲ 10×100倍  外周血

镜检结果：1.血小板少见；2.可见一类异常细胞：胞体偏大、椭圆形或不规则形，胞浆量少、蓝色、部分胞浆可见穿凿样空泡，胞核呈椭圆形或不规则形，染色质细致，部分可见核仁。分类约占白细胞的15%。当时我看到此类细胞的第一反应：有空泡的原始细胞，Burkitt淋巴瘤？ALL？不过也不能完全排除反应性淋巴细胞的可能。需要参考其他检查辅助判断。

从生化结果分析：患者最异常的两个指标LDH、HBDH明显增高。LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织中，如心、肝、肾、骨髓、肌肉等，其升高的临床意义常见于心肌梗死，可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标；肝脏疾病：急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝癌、肝硬化、阻塞性黄疸等；血液病：如白血病、贫血、恶性淋巴瘤等；骨骼肌损伤、进行性肌萎缩、肺梗死等。

HBDH不是一个独立的特异酶，而是含有H亚基的LD-1和LD-2的总称。测定α-羟丁酸脱氢酶，其实际反映的是乳酸脱氢酶同工酶LDH1和LDH2的活性。因此根据两个指标的临床意义，结合患者病情和其他生化指标，其增高原因暂不考虑由心脏、肝脏等疾病引起，而结合患者外周血出现的异常细胞，综合考虑还是血液病引起的可能性大。

之后查阅文献，有文献报道：急性白血病、淋巴瘤患者血清LDH增高明显。另有文献报道在急性白血病患者体内,HBDH水平随LDH的水平升高而升高，两者呈正相关，而且在ALL患者中两者水平明显高于AML患者。

急性白血病引起LDH增高的原因可能由于贫血、感染、肿瘤坏死因子及炎症因子的释放等原因导致细胞缺氧，细胞能量供应由有氧型转化为无氧酵解型，酵解引起大量酸性产物堆积，胞内PH值下降，加重代谢紊乱和供能不足，加速细胞内LDH入血，故而致使血LDH含量升高。也可能系正常组织恶变后，肿瘤细胞中基因调控失调，致LDH合成增加，又通过细胞损伤及能量代谢障碍等机制致肿瘤细胞内LDH释放增多，故血清LDH相应增多。

自身抗体检查阴性结果基本排除了相关的自身免疫性疾病，而患者并无发热、肾功能异常、蛋白尿、凝血功能等异常，因此出血热的可能性也不大。

综合实验室相关检查，患者仍然考虑血液病，与临床沟通后，临床也已经考虑到并完善相关检查。随后几天患者的血液病相关检查结果也陆续报告。

骨髓细胞学检查：

▲10×100倍   骨髓

▲10×100倍骨髓 MPO染色

骨髓增生明显活跃，可见异常淋巴细胞占75.5%，此类细胞胞体偏大，圆形或椭圆形，胞浆量少，蓝色，边缘浓染，易见空泡，胞核大，呈圆形或椭圆形，核染色质细致，核仁明显。

MPO染色：阴性。考虑ALL？Burkitt淋巴瘤/白血病？需结合流式、染色体、基因综合诊断。

流式结果：

染色体结果：

基因突变：

FISH结果：

BCR-ABL1融合基因结果：

EB病毒：

骨髓活检：

最终诊断：Burkitt淋巴瘤/白血病

Burkitt淋巴瘤(Burkitt'slymphoma)是一种罕见的高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤。依据地理分布、发病率和危险程度，Burkitt淋巴瘤分为地方型、散发型和HIV相关型，其中地方型Burkitt淋巴瘤主要侵犯额面部骨骼，常见于非洲2-9岁儿童，中位年龄7岁，尤其男孩；散发型Burkitt淋巴瘤主要发生于非洲以外地区，形态学改变与地方型相似，主要侵犯腹部脏器，各年龄段均可受累，没有明显的危险因素；第三种类型的Burkitt淋巴瘤与HIV感染有关。

1.临床表现：不同亚型及肿瘤侵犯部位不同，临床表现不同。患者通常有大包块，肿瘤负荷大且快速进展。70%的患者诊断时为进展期（Ⅲ期和和IV期）。部分患者可以表现为白血病。但仅仅表现为骨髓或外周血侵犯的病例较少见。

杨萍等报道中分析27例BL患者，29.6%（8/27例）患者起病时存在大包块；92.6%（25/27例）患者存在结外器官受累，44.4%（12/27例）患者起病时存在骨髓受累，40.7%（11/27例）为白血病期表现，37.0%（10/27例）患者起病存在肝脾受累，29.6%（8/27例）患者起病时存在肠道受累，25.9%（7/27例）患者起病时存在骨骼受累，14.8%（4/27例）患者起病时存在中枢神经系统受累。

实验室检查：1.形态学：肿瘤细胞形态单一，中等大小，弥漫浸润。核圆形、中等大小、居中，嗜碱性，染色质粗。胞质深嗜碱，常伴有脂质空泡。肿瘤增殖率高（核分裂多见），并且细胞自发性死亡率高（凋亡）。“满天星”现象常见。这是巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞所致。

2.免疫表型：肿瘤细胞通常表达中等到强程度的IgM,并具有免疫球蛋白轻链限制性，同时表达B细胞相关抗原（如CD19、CD20、CD22）、CD10、BCL-6、CD38、CD77、CD43，BCL-2通常为阴性或弱阳性（约20%病例），TDT均阴性，KI67近100%阳性。在少数不典型的病例中BCL-2阳性，如果这些病例要诊断Burkitt淋巴瘤，则要求其他特征都要符合，包括基因检测有IG和MYC易位，而没有BCL-2和BCL-6的易位，用于和高级别B细胞淋巴瘤伴或不伴MYC和BCL-2或BCL-6易位的淋巴瘤相鉴别。

3.细胞遗传学：几乎所有Burkitt淋巴瘤患者都可以检测到MYC基因的易位。大部分（80%）病例表现为t(8；14),还要一些少见的易位表现为t（8；22）或t（2；8）.

4.分子生物学：除MYC基因突变外，最常见为CCND3、ID3基因突变。在Burkitt淋巴瘤的分子生物学发病机制方面，MYC基因易位重排是最常见的分子遗传学改变，80%MYC 易位发生于t(8;14)；除MYC基因突变和表达增加外，其与BCR信号通路活化、PI3K-AKT信号通路活化（TCF3、ID3、PTEN基因突变）、细胞凋亡（TP53突变）和细胞周期调节（CCND3突变）、表观遗传学改变（ARID1A、SMARCA4、KMT2D基因突变）及G蛋白耦合受体信号通路（GNA13、RHOA、P2RY8突变）相关的基因突变在Burkitt淋巴瘤的发生中起重要作用。

Burkitt淋巴瘤的诊断没有一种单一的方法（如形态、遗传、免疫表型）能作为诊断的金标准，需要综合诊断。

本案例从血常规散点图入手、结合细胞形态特点、生化相关指标提示了血液病的可能，与临床及时沟通，完善相关检查，最终使患者明确诊断。虽然结局对于一位花样少女过于残酷，但也只能尽人事，听天命了。