南京医科大学第一附属医院、江苏省人民医院 黄峻

一．心衰的流行病学和并发症

心衰的患病率

总体而言全球呈上升趋势，主要由于人群老龄化和心血管疾病治疗上的巨大进步。根据美国营养和健康调查数据（NHANES），20~80岁人群心衰患病率为2.44%，诊断心衰年龄的中位数为59岁。我国最新流行病学研究，显示在≥35岁居民中加权后心衰患病率为1.3%，即大约1370万患者，城市与农村，男性与女性无显著差异。心衰患病率在过去15年间增加44%。

利钠肽的预警作用

心血管病的预后很大程度上取决于能否延缓或预防心衰的出现与进展。有心血管危险因素、2型糖尿病或冠心病但无心衰患者一般预后较好，但如伴BNP/ NT-proBNP增高，提示存在心功能障碍和发生心衰的高风险，预后较差。因此，NT-proBNP应常规用于作心衰危险人群的筛查分类，以发现高危人群，早期启动治疗，并排除从预防性治疗中不能获益的低风险患者。

肥胖

瑞典对4403例肥胖患者随访22年，心衰发生率手术减体重组（减重25~35 kg，术后BMI 32 kg/m²） 为9%，未手术组（BMI 40 kg/m² ）为 13%。提示肥胖和发生心衰风险之间有关联，但减重是否可改善心衰症状或临床结局则尚不确定。

冠心病

对冠心病预防心衰，或稳定性冠心病伴心衰是否需要尽早血运重建，一直存在争议。ISCHEMIA试验结果在2019AHA会上发表，稳定性冠心病早期冠脉血运重建（主要为PCI术）和保守治疗（主要为药物） 比较，并未降低心肌梗死或死亡的风险，也没有减少新发的心衰，但脑卒中风险几乎增加4倍。

糖尿病

2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病发展指南对降低糖尿病患者发生心衰风险提出建议：①使用钠-葡萄糖共同交换体-2（SGLT-2）抑制剂，以降低心衰的住院风险（Ⅰ类）；②二甲双胍适用于心衰伴糖尿病，且eGFR）>30 ml/min/1.73 m² （Ⅱa类）；③ GLP1-Ras和DPP4抑制剂西他列汀和利格列汀对心衰风险的影响为中性，可考虑使用（Ⅱb类），心衰伴糖尿病还可考虑使用胰岛素（Ⅱb类）；④不推荐心衰患者使用DPP4抑制剂沙格列汀、噻唑烷二酮类（吡格列酮和罗格列酮）。

心房颤动（房颤）

应用药物控制心率或节律的两种治疗策略比较的4项RCT试验（N=2486），荟萃分析表明，两种方案的病死率或血栓栓塞事件并无差异，节律控制组因房颤复发而住院增加。房颤消融术和药物控制心率两种方案比较的6项试验（N=1112），荟萃分析结果：病死率（0.51，95%Cl 0.36~0.74），住院（0.44，95Cl 0.26~0.76）和脑卒中（0.59，95%Cl 0.23~1.51）均显著降低，生活质量改善。不过，并无单独一项试验为强阳性结果，患者为高度选择性，心率控制方案并末达到理想程度。因此，该荟萃分析的结果尚不能作为结论。未来仍需继续研究，并应有更多心衰医师参与。

肿瘤疾病的化疗

化疗后发生心室功能障碍的倾向，在有心肌病相关基因（如肌联蛋白基因）突变的患者为7.5%，无基因突变者为1.1%。

药物预防疗效如何？观察性研究表明30名接受抗HER2靶向治疗、LVEF 40%~49%患者，前瞻性地应用β受体阻滞剂和ACEI，只有3例发生严重心衰或LVEF＜35%。靶向治疗后心功能回复正常则很罕见。既往认为，HER2抑制剂曲妥珠单抗（trastuzumab）相关的左室功能障碍通常是可逆转的。晚近报告，多发性骨髓瘤接受强有力蛋白酶体抑制剂卡非佐米（carfilzomib）和硼替佐米（bortezomib）治疗的患者，心血管事件尤其心衰发生率高，且与严重生存不良相关联，危险因素包括治疗前NT-proBNP 升高或治疗中增加。一项预防性应用RAAS阻滞剂和β受体阻滞剂的系统性评价，确定22项相关的RCT研究（样本量最大的206例），未发现药物产生预防疗效的可信证据。

二．2019国内外心衰指南或共识

欧洲心脏病学学会（ESC）-心衰学会（HFA）专家共识

慢性心衰的药物治疗更新

⑴SGLT-2抑制剂： 2型糖尿病和有心血管疾病或心血管疾病高风险的患者，可考虑使用卡格列净和达格列净，以预防或延缓心衰发生和因心衰的住院。但不建议用于心衰患者的治疗。

⑵沙库巴曲缬沙坦：推荐用于射血分数降低心衰（HFrEF）患者，包括未用过ACEI/ARB，以及非稳定性心衰（如急性心衰出院前后）患者，认为是安全和有效的。

⑶钾结合剂：能使更多心衰患者应用和上调醛固酮拮抗剂或RASS阻滞剂，但不清楚对预后的影响。

⑷氯苯唑酸：适用于部分心脏淀粉样变所致的症状性心衰，以改善运动能力、提高生活质量、减少心血管住院和死亡风险。

⑸利伐沙班：建议冠心病伴慢性心衰、NYHA Ⅰ-Ⅱ级、LVEF＞30%患者在阿司匹林基础上加用，以减少脑卒中和心血管死亡风险。不推荐用于近期因心衰住院的慢性心衰或心功能Ⅲ-Ⅳ级患者。

慢性心衰的新器械治疗：

膈神经刺激治疗：适用于中枢性睡眠呼吸暂停。心脏收缩力调制术（CCM）：适用于HFrEF（LVEF 25%~45%）和QRS波<130 ms患者，以提高运动耐量、改善生活质量、减轻心衰症状。基于系统性评价证据，建议HFrEF患者参与心脏运动康复计划，以降低心衰的住院风险；还建议心衰患者可考虑使用家庭远程监测方法，以降低心血管疾病复发和心衰住院，以及心血管死亡的风险。

美国心脏学会（ACC）专家共识心衰决策路径

编委会工作由美国ACC基金会支持，无商业性资助。内容广泛，包括心衰住院患者的风险评估、管理和临床趋势，并提出了具体决策路径。住院心衰的临床病程，大致可划分为入院治疗、临床趋势检查评估、向口服疗法过渡、出院和首次随访5个节点。住院期间的早期临床趋势评估包括患者状况改善、先改善后停滞和未改善或恶化三种。要求酌情分别制订短期、出院前过渡期、出院后和长期的治疗方案。

中国慢性心衰基层诊疗指南

在各国的心衰指南中，中国首先推荐应用SGLT2抑制剂达格列净（Ⅰ类，B级），对象为已用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（主要为螺内酯），并达目标剂量或耐受剂量后仍有症状的HFrEF、NYHAⅡ-Ⅳ级患者。推荐依据是2019年公布的DAPA-HF试验。

三.急性心衰

RELAX-AHF-EU为开放的RCT试验（n=2688），尽管在5天时舒缓素（serelaxin）组和安慰剂组比较，心衰恶化发生率显著降低（P＜0.008），但在14天时两组均有类似的较低的病死率（≤2%）和因心衰住院率（＜1%）。RELAX-AHF-2试验为双盲RCT试验（n=6545），两组在起初5天的心衰恶化率（7%）和180天的病死率（约11%）均相似。

急性心衰上述被寄予厚望的干预研究失败，不得不承认是治疗理念的失败，干预方法无效，或设计上有问题。但也得承认急性心衰的RCT研究很难实施，尤其双盲试验。未来急性心衰临床试验如何设计和实验，需要有新的构思和新的指导原则。

四．新药物的研究证据和评价

沙库巴曲缬沙坦

1．HFrEF：PIONEER-HF研究中881例LVEF≤40%、因心衰恶化住院患者（约1/3为新发心衰），出院前随机至该药或依那普利组，随访8周。该药显著降低主要疗效终点NT-proBNP水平，心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白-T和可溶性ST2也显著降低，均在随机后早期（4周内）出现；起初8周中不良事件也较少。TRANSITION研究随机1002例至出院前或出院后起始应用沙库巴曲缬沙坦患者，结果表明早期应用并无严重不良事件。根据这两项临床研究，沙库巴曲缬沙坦在HFrEF应用的地位己与ACEI、ARB相当，即可用于起始治疗（一线），或出院前和出院后早期。2019ESC心衰药物更新声明中作了类似推荐。不过，这两项研究样本量较小、观察时间较短，主要疗效终点是替代指标而非临床结局，且无中国患者入选，不能确定研究结果是否也适用于中国心衰人群。

2.射血分数保存心衰（HFpEF）：PARAGON-HF研究比较了沙库巴曲缬沙坦和单用缬沙坦对HFpEF（定义为LVEF＞45%）患者主要终点（心血管死亡或因心衰再住院） 的影响，结果是中性的。中位数随访35个月后主要事件发生为23%，但每年的心血管和全因病死率分别仅为3%和5%，与既往的HFpEF试验相似，也与有难治性高血压随机入HYVET试验安慰剂组的老年患者相似。这似乎提示，如果有相似的并发症负荷，那么无论是否诊断为HFpEF患者，其病死率、住院率可能相似;也提示许多高血压、冠心病和糖尿病患者可能有未诊断的心衰。亚组分析表明，沙库巴曲缬沙坦对主要终点的影响，在LVEF低于中位数（57%）患者中较大；这些影响上的差异几乎完全由于因心衰住院而非心血管死亡所决定。晚近有心衰住院的患者获益更多。

SGLT-2抑制剂

一项关于恩格列净、卡格列净和达格列净治疗2型糖尿病的荟萃分析包括3万例以上患者，结果显示对确诊心血管病患者有效。因心衰住院或心血管死亡的每年发生率，在伴多种危险因素但未确诊心血管病患者中为0.6%，确诊粥样硬化性疾病患者中为3%，基线时即有心衰的患者中为6%；在这些人群中应用SGLT-2抑制剂可降低的相对风险分别为16%、24%和29%，不同药物之间无异质性证据。其中样本量最大的DECLAR的亚组分析显示，达格列净显著降低了HFrEF患者因心衰住院和心血管病死率。

DAPA-HF试验入选4744例HFrEF患者，随访中位数时间为18.3个月。结果证实，按指南治疗的基础上加用达格列净，与安慰剂比较，可降低因心衰住院30%，降低病死率（主要为心血管死亡）18%，每100例治疗1年可预防3~5次住院和1~2次死亡；严重不良事件尤其肾脏不良事件较少。且所有亚组均获益，无论有无2型糖尿病，年龄大小，获益是肯定和相似的。未来的研究需证实在DAPA-HF中观察到的心衰患者获益是否具有类效应？对HFpEF或伴严重充血患者是否仍有作用？

五．慢性心衰的器械治疗

 心脏再同步化治疗（CRT）

长期随访研究表明CRT-P （无除颤器） 组猝死率较低。系统性评价报告的CRT-P和CRT-D两组猝死率之间差异很窄。现代的心衰治疗尤其β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂的应用已显著降低了心脏性猝死的发生率。迄今为止，大量的多点起搏试验均未取得成功，临床或超声心动图上的表现未显示对CRT有良好反应。

植入性心脏除颤复律器（ICD）

回顾性分析SCD-HeFT试验发现，伴2型糖尿病患者并不能从ICD中获益。系统性评价采用死后核查ICD信息的方法，确定22项研究，分析表明24%的猝死并非心律失常。欧洲的ESC-HFA共识建议：对于具有以下特点之一的非缺血性HFrEF患者不宜考虑ICD治疗：①年龄＞70岁；②有严重心衰症状（NYHA为Ⅲ级-Ⅳ级）；③伴减寿的合并症（如严重的慢性肺部疾病、Ⅳ期慢性肾脏病）等。这类患者死亡更可能由于其他原因而非心脏性猝死。正在研究心脏核磁共振检出心肌疤痕的患者是否可从ICD中更多获益 （CMR-GUIDE）。

二尖瓣钳夹术（mitral clip）

COAPT研究表明，经皮递送的二尖瓣钳夹术可降低功能性（继发性）反流，并持续改善发病率和病死率。MITRA.fr的2年随访却提示并无益处。对于此种矛盾的解释，认为取决于左室功能障碍和二尖瓣反流两者严重程度的比率：当反流为主，手术有效；左室功能障碍为主，则手术效差。但在临床上如何评估和应用却很难，笔者以为，可进行试验性药物优化治疗，如失败，可考虑做二尖瓣钳夹术。

六．心衰恢复后撤除治疗

巴西稳定性心衰的RCT研究表明，75%患者可撤除襻利尿剂至少90天，症状不会恶化，但此后仍需重建利尿剂治疗，期间如血浆NT-proBNP升高，也需应用利尿剂。但英国的一项较小样本的研究表明，撤除利尿剂和其他治疗48小时，导致血浆NT-proBNP浓度倍增，左室容积和左房容积增加，症状恶化。目前的研究普遍认为，扩张型心肌病心室功能完全恢复后，撤除治疗仍应十分审慎。HFrEF患者如LVEF恢复正常则预后较佳，但撤除治疗并非好的做法。围产期和其他类型心肌病的撤除治疗需要进一步的研究。