壹生资讯-高血压合并慢性肾脏病的药学监护要点

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2023-05-22作者：壹声资讯

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高血压合并慢性肾脏病

高血压既是导致肾脏损害的原因，又是CKD进展的关键因素。研究结果显示，我国约有17.0%的终末期肾病是由高血压所致的。而有效控制肾损害患者的血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。

● 服药时间

肾脏病患者的高血压表现为夜间血压升高，42%呈现非杓型，22%为反杓型血压。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用1种或多种降压药对非杓型血压患者是一项经济、简单、有效的控制CKD高血压、降低不良事件风险、保持eGFR的方法。

● 不同类别人群用药

大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3～0.6g/（kg·d）；有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物。ACEI和ARB在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面的作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量，ACEI+ARB并不优于单药剂量。临床研究显示，与仅使用ACEI或ARB的患者相比，联用这2种药物的患者肾衰竭和高钾血症的风险均增加1倍以上。在联用ARB/ACEI的患者中，86%仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全，且低血压的发生率也增高。
应用ACEI、ARB、利尿药的糖尿病合并糖尿病肾病的患者（白蛋白尿＞30mg/24h）需监测血肌酐和血钾水平。
对老年人高血压、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的CKD患者应注意降压药物治疗要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，1～2周内平稳缓慢降压，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平的变化。老年患者多为盐敏感性高血压，可以通过检测24小时尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿药的使用。
妊娠期妇女禁用ACEI、ARB。

● 联合用药注意事项

限制钠盐摄入量（＜6g/d）或加用利尿药可以增强ACEI/ARB的降压和降尿蛋白作用。
ACEI/ARB可与α、β受体拮抗剂和CCB联用。ACCOPLISH研究显示，在延缓CKD进展方面，ACEI（贝那普利）+CCB（氨氯地平）优于ACEI（贝那普利）+利尿药（氢氯噻嗪）。
ACEI/ARB与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿药联用时应谨防高钾血症。
醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿药，宜与排钾利尿药联用，当与AECI、ARB及其他保钾利尿药联用时需高度谨慎。螺内酯和依普利酮与CYP具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重。
CCB尤其是二氢吡啶类CCB易致体液潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类CCB还可影响代谢，并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类CCB与β受体拮抗剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性CKD患者中尤为明显。

● 降压药物使用流程

在无禁忌证的情况下，ACEI或ARB能延缓CKD进展，是高血压合并CKD患者的首选降压药物。2型糖尿病合并高血压的患者出现大量蛋白尿时常选择ARB，可以减慢肾脏病进展。建议使用《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》推荐的筛查与治疗流程和JNC8推荐的血压管理流程。

来源：人卫药学

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