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上消化道出血内镜前管理 | 两版上消化道出血ESGE指南的异同及解读

2022-07-20作者：论坛报小塔资讯

内镜非原创

2021年2月，《内镜》（Endoscopy）杂志在线发表了欧洲胃肠内镜学会（ESGE）最新制定的NVUGIH的内镜诊断和管理指南（以下简称新指南）。

新指南在2015年ESGE指南（以下简称旧指南）的基础上，结合近年来高质量的研究证据，对NVUGIH内镜下的诊断及管理建议进行了更新，本文将从内镜前、内镜中及内镜后三个阶段入手，分三期向大家介绍两版指南的异同及对新指南进行解读。

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非静脉曲张性上消化道出血内镜前管理

非静脉曲张性上消化道出血内镜中管理

非静脉曲张性上消化道出血内镜后管理

一

内镜前管理

1. 初始病情评估及血流动力学复苏：两版指南均强烈建议对出现急性上消化道出血的患者立即评估血流动力学状态，如果血流动力学不稳定，优先使用晶体液进行快速扩容。

2. 红细胞输注策略：新指南在旧指南基础上进一步分类细化，并具体阐明合并心血管疾病患者的输血策略及输注前血红蛋白阈值。

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3. 危险分层：两版指南均推荐在内镜检查前采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）对患者进行危险分层；新指南特别指出GBS≤1的患者再出血和30d内死亡的风险极低，如需医院干预，可以作为门诊患者进行内镜下诊疗。

表1:Glasgow-Blatchford评分

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4. 抗血栓治疗的管理

（1）抗血小板药物：新指南针对急性NVUGIH患者内镜介入前后抗血小板药物使用的管理流程见下图。

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注：*表示使用非阿司匹林抗血小板药物（如噻吩吡啶类）作为单药治疗的患者，如果没有禁忌证或对阿司匹林过敏，可以应用小剂量阿司匹林过渡代替

图1　应用抗血小板药物的非静脉曲张性上消化道出血患者的管理流程　1A：内镜诊断为高危病变；1B：内镜诊断为低危病变

（2）血小板输注：目前没有高质量的证据支持常规血小板输注对服用抗血小板药物的急性上消化道出血患者有益。因此，新指南明确提出不建议对服用抗血小板药物的急性NVUGIH患者进行常规血小板输注。

（3）抗凝药物：新指南突出强调不能因为血流动力学不稳定而延迟内镜检查或内镜止血治疗，并将“患者在行内镜检查前应使国际标准化比值（INR）<2.5”这条建议废除。急性NVUGIH患者抗凝药物疗的管理流程见图2。

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注：VKAs指维生素K拮抗剂；DOACs指直接口服抗凝剂；CHA2DSVASc指房颤血栓危险度评分；HASBLED指房颤出血风险评分

图2　急性非静脉曲张上消化道出血患者在上消化道内镜检查前后的抗凝药物管理流程

5. 质子泵抑制剂（PPI）的应用：对于出现急性上消化道出血等待上消化道内镜检查的患者，建议应用大剂量PPI静脉治疗

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注：旧指南中ESGE “推荐”对急性 NVUGIH 患者进行内镜前高剂量静脉质子泵抑制剂 (PPI) 治疗，以减少内镜下出血的高危特征，从而减少内镜治疗的需要；然而，在新指南中则使用“推荐”，弱化了大剂量PPI静脉治疗在NVUGIH内镜前管理的地位。

6. 气管插管术：一些急性上消化道出血的患者在上消化道内镜检查之前，预防性气管插管可以保护患者气道，防止胃内容物吸入，减少心肺不良事件的发生。新指南强调不建议急性消化道出血患者在上消化道内镜检查前常规预防性气管插管以保护气道，只对一些特殊的急性上消化道出血的患者（如持续性活动性出血、躁动，或者伴有无法充分控制气道的脑病等情况）在内镜检查前行预防性气管插管术。

7. 其他：两版指南在氨甲环酸、生长抑素及其类似物、鼻胃管或口胃管抽吸/灌洗，以及红霉素等促动力药的应用方面，推荐意见一致，此处不再赘述。

作者：上海市第六人民医院宁敏陈达凡

来源：宜山论镜