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糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急性并发症，以高血糖、血、尿酮增高和酸中毒为主要表现，治疗主要是静脉补液、小剂量胰岛素治疗、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调等。
本文将通过病例分析，总结DKA规范化诊治流程，以飨读者。
本期作者
唐山市工人医院内分泌科 田金莉 房辉
患者男性、32岁，主因多饮多尿伴消瘦7天入院，每日饮水量多达3500 ml以上，且喜喝凉饮料（含糖），尿量相应增加，体重下降3 kg，为进一步诊治来院，既往体健，家族中父亲患糖尿病，50岁发病。
T 36.2℃；P 88次/分；R 20次/分；Bp 106/72 mmHg；身高169 cm，体重80 kg；BMI 28kg/m2。
轻度脱水貌，呼气无明显烂苹果味，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
空腹血糖18.26 mmol/L，餐后2 h血糖26.82 mmol/L，空腹C肽1.13 ng/ml、餐后2 h C肽2.18 ng/ml，HbA1c 12.7%。
尿常规：尿糖4+、酮体3+；血酮4.2 mmol/L（正常值＜0.6 mmol/L）；血气分析pH 7.179、二氧化碳分压4.19 kpa、氧分压12.91 kpa、细胞外超碱-16.9 mmol/L；电解质血钾3.16 mmol/L、钠136 mmol/L、氯 103 mmol/L、钙 2.28 mmol/L、磷 0.84 mmol/L；血常规：白细胞总数12.4×109/L、中性粒细胞绝对值9.21×109/L、红细胞4.87×1012/L、血红蛋白151 g/L、血小板161×109/L；肝功能：ALT 62 U/L、AST 58 U/L、γ-GT 84 U/L；肾功能：尿素氮5.32 mmol/L；肌酐53.2 μmol/L。
ICA、IAA、GAD抗体均阴性。
心电图正常；腹部彩超：肝胆脾胰未见异常。
患者有典型多饮多尿伴消瘦症状，空腹血糖18.26 mmol/L，餐后2 h血糖26.82 mmol/L，HbA1c 12.7%，尿酮体3+，血酮4.2，血气分析pH 7.179，二氧化碳分压4.19 kpa，氧分压12.91 kpa，细胞外超碱-16.9 mmol/L，符合糖尿病酮症酸中毒诊断。
生理盐水1000 ml+胰岛素16 U+10%氯化钾20 ml，2 h静点完毕后复查血糖16 mmol/L；
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生理盐水1000 ml+胰岛素12 U+10%氯化钾20 ml，4 h静点完毕后复查血糖12.4 mmol/L；
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5%葡萄糖盐水500 ml+胰岛素8 U+10%氯化钾10 ml，2 h静点完毕后复查血糖11.2 mmol/L；
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5%葡萄糖1000 ml+胰岛素16 U+10%氯化钾20 ml，4 h静点完毕后复查血糖11.8 mmol/L，血酮1.4 mmol/L；
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停止静脉补液，患者无恶心呕吐，嘱饮水3000 ml，安装胰岛素泵控制血糖，详记出入量。
患者无脱水貌，精神好转，剑突下无压痛；
复查血酮0.8 mmol/L，尿酮体+，早空腹血糖9.8 mmol/L；
复查离子血钾3.72 mmol/L，钠139 mmol/L，氯104 mmol/L；
复查血气分析pH 7.354，二氧化碳分压4.76 kpa，氧分压12.88 kpa，细胞外超碱-3.9mmol/L；
5%葡萄糖盐水1000 ml+胰岛素16 U+20%氯化钾10 ml，4小时静点完毕后复查血糖10.4 mmol/L；
5%葡萄糖盐水1000 ml+胰岛素16 U+20%氯化钾20 ml，4小时静点完毕后复查血糖12.1 mmol/L，血酮0.2 mmol/L；
嘱患者饮水3000 ml，调整胰岛素泵剂量控制血糖。
复查血酮0.1 mmol/L，尿酮体阴性，早空腹血糖7.2 mmol/L；
复查离子血钾4.06 mmol/L，钠140 mmol/L，氯102 mmol/L；
停止静脉补液，继续调整胰岛素泵剂量，使血糖控制达标，进行糖尿病慢性并发症筛查。
DKA的救治主要是尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，静脉用小剂量胰岛素降低血糖，抑制脂肪和蛋白质分解，纠正电解质紊乱及酸中毒，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。
DKA失水量可达体重10%以上，遵循先快后慢、先盐后糖原则。
第1～2小时输入0.9%盐水1000～2000 ml，前4小时输入计算失水量1/3的液体，当血糖下降至13.9 mmol/L时，根据血钠情况改为5%葡萄糖盐水或葡萄糖，并按2～4 g葡萄糖加入1 U短效胰岛素。
对无明显恶心呕吐的患者鼓励患者饮水；对于心、肾功能不全的患者，应避免补液过度。
采用小剂量短效胰岛素治疗方案，每小时0.1 U/kg胰岛素，使血糖下降速度一般以每小时3.9～6.1 mmol/L为宜，每1～2小时复查血糖，在补足液量的情况下，如果血糖下降不理想或反而升高，胰岛素剂量应加倍。
DKA患者有不同程度的失钾，由于酸中毒可使细胞内钾外流，治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量。
治疗前血钾低于正常，在开始补液及胰岛素治疗同时立即开始补钾；血钾正常、尿量＞40 ml/h，也立即补钾；血钾正常、尿量＜30 ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。
经补液及胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱，推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱；应采用等渗碳酸氢钠（1.25%～1.4%）溶液，补碱过多过快均可产生不利影响。
常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激等，并发症包括休克、心衰、肾衰、脑水肿等，要注意预防。
1. DKA的补液原则是（ ）
A 先快后慢
B 先盐后糖
C 先晶体液后胶体液
D 先胶体液后晶体液
2. DKA推荐仅在pH≤（ ）的患者考虑适当补碱
A 7.2
B 7.1
C 7.0
D 6.9
1. 糖尿病肾病可分为5期，以下属于糖尿病肾病Ⅳ期的是（ B ）
A 尿毒症，UAER降低，血肌酐升高
B 尿蛋白量增多，尿白蛋白量＞0.5 g/24 h
C 肾小球内压增加，肾小球滤过率明显升高
D 尿白蛋白多数正常，间歇性升高，eGFR轻度升高
2. 2型糖尿病合并心肾疾病的患者，在降糖的同时，还应采取的措施有（ ABCD ）
A 生活方式干预
B 降压治疗
C 调脂治疗
D 抗血小板治疗
房辉 教授
主任医师、教授、博士、博士研究生导师
河北省省管优秀专家，有突出贡献的中青年专家
唐山市工人医院内分泌二科主任
中华医学会糖尿病学分会委员
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会常务委员
1型糖尿病学组及肥胖学组全国委员
中国微循环学会糖尿病分会常委
河北省医学会糖尿病分会副主任委员
河北省预防医学会青少年内分泌代谢病分会主任委员
唐山市医学会内分泌糖尿病学分会主任委员等
中华糖尿病杂志、国际内分泌代谢杂志编委
承担和参与国家自然科学基金等多项，获省、市级科技进步奖16项
SCI及《中华内分泌代谢杂志》等国家权威杂志发表论著130余篇
参考文献：
[1]陈灏珠，钟南山，陆再英等.2018.内科学第9版[M].北京：人民卫生出版社.745-747.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021,13（4）:315-409.
本文通过病例分析、梳理医嘱，详细总结了规范化诊治DKA的临床路径。那么DKA合并高渗高血糖昏迷和/或糖尿病慢性并发症如何诊治呢？
敬请关注明日话题：糖尿病酮症酸中毒合并糖尿病高渗昏迷抢救实录
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