《无创正压通气的模式与参数》课后习题答案

① 尽可能使用无创通气技术；② 每日唤醒和评估脱机拔管；③ 预期气管插管超过48或72h的建议声门下分泌物吸引；④ 气囊压力维持在25-30 cmH₂O；⑤ 床头抬高30°-45°；⑥ 氯己定口腔护理。

有创正压通气的撤离（以下简称撤机）是逐渐降低机械通气（MV）支持水平，恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。从呼吸力学角度而言，MV后呼吸机的通气辅助使呼吸泵功能和呼吸负荷之间达到新平衡。随着导致呼吸衰竭的原发病或诱因纠正，患者全身状况改善，制约呼吸泵功能和增加呼吸负荷的各种因素解除或改善，患者的呼吸能力可独立完成自主呼吸，则不再需要通气辅助，此时应考虑尽早撤机。撤机约占MV时间的40％，如过早撤机可能引起患者心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理应激以及增加再插管率；但延迟撤机可能增加感染率甚至死亡风险，因此需要进行程序性撤机。有证据表明，使用程序性撤机方案，MV时间、撤机时间和ICU住院时间均有所缩短。

图片来源 Neil R MacIntyre.The Ventilator Discontinuation Process: An Expanding Evidence Base.Respiratory Care June 2013, 58 (6) 1074-1086

程序性撤机是在撤机程序指导下尽早完全撤离MV。撤机程序通常包括3个部分：① 判断能否撤机的客观标准；② 逐渐降低呼吸支持的操作指南；③ 评价能否拔除气管插管的标准。

一般认为符合下述标准才可开始撤机

程序性撤机开始后，应每日评估患者自主呼吸能力，以判断是否具备撤机条件，临床上通常采用自主呼吸试验（SBT），也可通过浅快呼吸指数(RSBI)、P 0.1、最大吸气压（MIP）等反应自主呼吸情况。

降低通气辅助水平，使患者模拟自主呼吸状态，对试验过程中通气、氧合及循环功能等客观指标和相关临床表现进行动态评价。

 SBT方法选择

T管试验：通过T型管连接人工气道进行加温加湿供氧。

低水平CPAP法：采用与SBT前MV设置PEEP相同水平的CPAP进行SBT。

低水平PSV法：5-8 cmH₂O或采用导管补偿（TC）通气。

现有循证医学证据表明，对于急症住院、MV≥24h的患者，建议首次SBT使用5-8 cmH₂O的PSV模式，优于无吸气压力支持的T管/CPAP法。

试验时间选择

一般选择上午进行SBT。目前普遍采用30 min作为常规试验持续时间；对于老年或COPD患者，宜选择1-2h试验时长以评估呼吸肌耐力。对于长期机械通气患者，120min也不足以判断其呼吸肌耐力，必须通过呼吸肌锻炼，逐步延长脱机时间的方法进行撤机。

SBT成功标准

定义为呼吸频率(f)/潮气量(VT)，当RSBI＜105次 /(min·L)为阳性，撤机成功率较高；当RSBI≥105次/(min·L)为阴性，预示着撤机失败率的增加。

P 0.1可反映患者自主呼吸的中枢驱动，是预测成功撤机的指标之一。正常成人参考值为2-4 cmH₂0。若P 0.1低于正常值，表明患者自主呼吸努力较弱，可适当降低支持力度或调整镇静深度；若P 0.1高于正常值，提示呼吸运动处于高负荷状态，若长时间维持，可能出现呼吸肌肉疲劳进而发生呼吸衰竭。因此撤机过程中应动态监测P 0.1的变化。

可反映吸气肌肉收缩能力，是被广泛使用的评估呼吸肌功能的指标。撤机失败患者MIP明显下降，以MIP＜-20 cmH₂O为阈值可预测撤机成功。

人工气道拔除后，部分患者会出现拔管后喘鸣，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭。拔管前，可通过气囊漏气试验（CLT）或上气道超声进行预测。

CLT是在机械通气条件下将气囊完全放气后通过计算呼吸机送气量与监测到的患者实际的呼气量之间的差值，也就是气囊放气后能从上气道“漏掉”的气量，来间接判断上气道是否通畅。当绝对漏气量≤110ml或相对漏气量≤15％，提示CLT阳性，拔管后出现PES或拔管失败的风险增加。建议存在高PES风险的患者实施CLT，阳性患者拔管前4h使用全身激素。

喉部超声可用于测量CLT过程松气囊前后气柱宽度变化（ACWD），辅助预测PES发生。若ACWD＜1.6 mm，即为阳性，可预测拔管后将发生PES。

评估患者通过有效咳嗽清除过多的分泌物以保护气道的能力。当患者咳嗽峰流速（CPF）＜60 L/min，提示可能撤机失败。

（图片来源 Maclnatyre Neil,et al.Discontinuing Mechanical Ventilatory Support.VOLUME 132, ISSUE 3, P1049-1056, SEPTEMBER 01, 2007)

有创正压通气的撤离是临床医生处理重症患者时面临的一项艰巨任务，需要ICU工作团队每日进行细致的评估和协作。规范化的撤机流程，可缩短患者的MV时间，对于改善患者预后具有重要意义。

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