临床资料 患者，男，35岁，云南昆明人，洞穴潜水教练，曾于2017年10月下旬在美国佛罗里达进行洞穴潜水训练，11月中旬即有轻微的干咳症状，2018年初开始恶心、食欲减退，体重由76kg下降到61kg，其间服用过阿莫西林胶囊，但效果不佳。2018年4月3日就诊。

查体：患者意识清楚，体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏64次/分，血压96/58 mmHg，心率64次/分。肝脏及脾脏肋下5cm可触及，轻触痛。腹部CT，肝、脾增大，门脉高压，双肺、纵隔CT平扫未见明显异常。

实验室检查 血常规检查，白细胞2.43*10⁹/L，红细胞2.84*10¹²/L，血红蛋白68g/L，血小板92*10⁹/L，尿及大便常规正常，降钙素原（PCT）2.29 ng/ml，肝功及肾功均正常，甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒及HIV检测阴性、免疫球蛋白及补体正常、骨髓细胞学检查报告荚膜组织胞浆菌可能（图A）。

病原学检查 4月9日采集静脉血0.5ml直接涂布于SGC培养基（沙保氏葡萄糖培养基），采集10ml接种血培养瓶（法国生物梅里埃公司）。SGC培养基置于25℃ 孵育箱培养，血培养瓶置于35℃自动血培养仪进行培养；4月16日SGC出现细小菌落（图C），涂片观察到车轮样分生孢子及菌丝（图D），4月20日血培养瓶报阳（11天），转种SGC培养基25℃培养1月菌落形态（图E）及镜下形态（图F）均符合组织胞浆菌形态。同时对该菌株进行测序，测序结果在Genbank数据库中做BLASTn（www.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi）对比，结果与组织胞浆菌（GeneBank: KF443065.1）同源性为99%，报告临床血培养检出“荚膜组织胞浆菌”。

治疗 伊曲康唑200mg po tid 治疗5天后，改静脉两性霉素B脂质体治疗，三周后患者症状减轻，体重恢复到67kg；治疗后复查，白细胞2.42*10⁹/L，红细胞2.69*10¹²/L，血红蛋白78g/L，血小板109*10⁹/L，降钙素原（PCT）0.07ng/mL，骨髓涂片未发现组织胞浆菌孢子，但在细胞浆中出现似荚膜的空泡（图B），是否是治疗有效的指针还有待进一步的研究。患者于5月初出院，按医嘱服用“伊曲康唑”，随访复查。

图A 骨髓涂片-疑似组织胞浆菌孢子×1000（治疗前）

图B 骨髓涂片-细胞浆空泡×1000（治疗后）

图C 直接血液涂布真菌平板培养-组织胞浆菌菌落（SGC ，25℃孵育1周）

图D 图C小菌落涂片-组织胞浆菌孢子及菌丝×1000（美兰染色）

图E 血培养瓶报阳转种SGC培养菌落（25℃孵育1月）

图F 组织胞浆菌镜下孢子及菌丝×1000（SGC ，25℃孵育1月）

图G 血培养瓶中云雾状组织胞浆菌（25℃孵育2月）

图H 组织胞浆菌菌落、镜下形态×1000（SGC ，25℃孵育2月）

组织胞浆菌病（plmonary histoplamosi）是由荚膜组织胞浆菌(histoplasmosis capsulati)引起的地方性深部真菌病，荚膜组织胞浆菌适宜在亚热带湿润环境生长，常流行于美洲大陆、东南亚及非洲等地；近年来我国的广东、云南、四川 、重庆 、湖北 、湖南 、安徽 、江苏 、上海等也有报道。荚膜组织胞浆菌是一种侵袭性双相型真菌，在组织内（37℃）呈酵母型，室温下（25℃）呈菌丝型，而菌丝型感染性更强，荚膜组织胞浆菌存在于流行区带有蝙蝠或禽类粪便的土壤中，广泛存在于农村 、森林或洞穴等地，所以某些特定职业者或人群 ，如农民、矿工、地理学家或是鸟类爱好者、野营、洞穴探险等活动更易感染。

主要通过气溶胶呼吸道吸入传播，亦可通过皮肤或黏膜传播，以侵犯网状内皮系统或肺部为主，患者的临床症状表现不一，主要视其自身的免疫状况及感染程度而表现为局限性或全身播散性感染。90%以上患者无症状，有症状者多为发热 、咳嗽、肝脾肿大 、体重减轻 、胃肠道症状等等。由于其症状和体征没有特异性，诊断困难，常常被误诊或漏诊，患者得不到及时有效的治疗将造成严重的后果，骨髓细胞学检查中，组织胞浆菌与马尔尼菲篮状菌、利氏曼原虫不易区分。同时组织胞浆菌病、马尔尼菲篮状菌病及黑热病临床症状相同，均有发热、消瘦、肝脾肿大、全血细胞减少等，不易鉴别诊断，实验室检查是诊断组织胞浆菌病的金标准。

本例患者的职业是洞穴潜水教练，发病前曾往美国佛罗里达进行洞穴潜水训练，存在流行病学接触史，主要的症状为消化道反应、干咳、消瘦、肝脾肿大及全血细胞减少等，因其肝脾肿大而收治于肝胆外科。将血液涂布于沙保氏葡萄糖培养基（SGC）25℃孵育，一周左右SGC最先生长，血培养瓶二周报阳，实验室采取不同的方式进行培养，对于及时诊断和治疗有积极作用，可见临床和实验室加强沟通对于少见疑难病的诊治非常重要。 

作者 云南省第二人民医院  徐云红

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