慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）继发医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）

AECOPD患者住院48 h后新出现发热超过38.0℃、脓性气道分泌物或外周血白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L等感染表现，同时胸部X线或CT检查显示新出现渗出样病变，排除其他疾病后，可考虑诊断HAP，机械通气患者考虑VAP，应给予经验性抗感染治疗或目标治疗。

如无肺炎相关临床表现和影像学征象，气道分泌物分离菌很可能为定植或污染菌。《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》建议在临床工作中不采用呼吸机相关性气管-支气管炎这一诊断，也不主张对呼吸机相关性气管-支气管炎进行抗感染治疗。当不能诊断HAP/VAP或CPIS评分<6分时，暂不支持针对呼吸道分离菌进行抗感染治疗。如果患者呼吸道脓痰减少后再次明显增多，呼吸困难再次加重，则要重视分离菌的致病性，并给予必要的联合抗菌药物治疗。

AECOPD继发HAP/VAP的经验性抗感染治疗策略需依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏结果制定。呼吸道存在MRSA定植，或居住在MRSA分离率较高的医疗单元，建议覆盖MRSA。对于具有多重耐药铜绿假单胞菌及其他多重耐药革兰阴性菌感染危险因素的患者，以及具有死亡高危因素患者，建议联合使用2种不同类抗菌药物。常见多重耐药菌的处理策略如下。

对于多重耐药铜绿假单胞菌感染，联合用药治疗的效果优于单药治疗。选择具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类，联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物。对于泛耐药铜绿假单胞菌感染，还可选择以多黏菌素为基础的联合治疗方案，如多黏菌素联合抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类、环丙沙星或磷霉素。对于全耐药铜绿假单胞菌感染，甚至需要选择以多黏菌素为基础的三联治疗:多黏菌素+抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星、多黏菌素+抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+磷霉素（表1）。

对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，推荐根据药敏结果选择抗菌药物，且推荐联合用药、较大药物剂量使用、延长疗程、根据药代动力学/药效学理论指导合适的给药方案。联合治疗方案包括：舒巴坦及其合剂+多黏菌素，或替加环素，或多西环素，或碳青霉烯类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类，或多黏菌素；舒巴坦及其合剂+多西环素+碳青霉烯类；舒巴坦及其合剂+替加环素+碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素，或妥布霉素（表2）。

嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物固有耐药，仅米诺环素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等少量抗菌药物对其有较好的抗菌活性。联合用药方案均为基于SMZ/TMP，如SMZ/TMP+替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或氟喹诺酮类，或四环素类，或头孢他啶，或多黏菌素（表3）。

肠杆菌科细菌包括埃希菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属等。这些菌属耐药机制相仿，主要为产ESBL、产头孢菌素酶及碳青霉烯酶，导致细菌对头孢菌素、碳青霉烯类耐药。同时，这些细菌还易出现多重耐药，常同时对喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物耐药。

头霉素对产ESBL菌有一定抗菌作用，可用于轻、中度感染患者。产ESBL的肠杆菌科细菌对3个β-内酰胺酶抑制剂复合制剂通常具有较高敏感度，可用于轻、中度产ESBL肠杆菌科细菌感染。碳青霉烯类为最可靠的治疗药物。氨基糖苷类和氟喹诺酮类对产ESBL肠杆菌科细菌耐药率较高，通常用于和其他药物联合治疗，不用于单药治疗。

产头孢菌素酶肠杆菌科细菌对第一代、第二代、第三代头孢菌素、头霉素以及氨曲南耐药，且不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，甚至高产头孢菌素酶菌株如果同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下降导致菌株同时对碳青霉烯类耐药，产头孢菌素酶菌株还可以同时产ESBL。因此，产头孢菌素酶肠杆菌科细菌感染选择第四代头孢菌素，如头孢吡肟（20 g，每12小时1次或每8小时1次，静脉滴注）；碳青霉烯类用于对其敏感的产头孢菌素酶肠杆菌科细菌感染的治疗；氨基糖苷类和氟喹诺酮类可用于联合治疗。

产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯菌，这类肠杆菌科细菌对各类抗菌药物耐药率高，呈现广泛耐药现象，治疗困难，致病性强，致死率高。对其较为敏感的抗菌药物为多黏菌素和替加环素，但这2种药物单药治疗失败率高，通常需要相互联合或和其他抗菌药物联合治疗。常用的联合药物包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、磷霉素，甚至需要多黏菌素+替加环素+碳青霉烯类三药联合治疗（表4）。

MRSA感染多采用单药治疗，目前联合治疗缺乏足够临床证据。治疗可选择的药物有万古霉素（或去甲万古霉素）、替考拉宁和利奈唑胺（表5）。在治疗MRSA肺炎时，万古霉素的谷浓度应该维持在15~20mg/L。当临床菌株对万古霉素的最低抑菌浓度≥10mg/L时，应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否继续使用万古霉素。

本文节选自《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》