2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

感染性胸腔积液的诊治进展

▲中山大学附属第一医院 谢灿茂

英国胸科学会（BTS）胸膜疾病指南把感染性胸腔积液分为三个阶段：类肺炎性期、纤维脓性期和慢性机化期。治疗以抗生素为核心，辅以抽液、插管引流或加纤溶药物胸腔内注入以及外科干预。

纤溶治疗通过溶解纤维膜而有助于引流，在脓胸动物模型中胸膜腔内注入纤溶药物均会引起胸液增加并可减少胸膜增厚。上世纪90年代研究结果显示，链激酶和尿激酶治疗可减少脓胸患者住院时间、缩短发热时间、改善影像学指标、减少治疗失败发生率。但研究样本量小，不足以评价对死亡率及手术需要的影响。2005年英国大样本研究（MIST1）显示，胸腔插管＋注入链激酶不能降低脓胸病死率、手术率和缩短住院时间；2006年笔者团队研究显示，组织型纤溶酶原激活剂（tPA）＋脱氧核糖核酸酶（DNase）明显优于单用或安慰剂，tPA或联合Dnase可导致大量胸水产生；2011年MIST2研究证实人重组DNase（rhDNase）+tPA胸腔内注入可改善脓胸患者胸液引流、减少外科手术需要和住院时间，而单用tPA或Dnase无效，与动物研究结果一致。目前，多个胸膜疾病指南把纤溶治疗作为感染性胸腔积液的重要治疗手段，但仍有争议。 

胸膜疾病诊断的临床决策进展

▲中日医院 刘国梁

胸腔积液的诊断过程应该建立在规范有序的循证医学基础上，从病史入手，获得相关线索，明确下一步诊疗措施。医生应熟悉所在地区的不同胸膜疾病的患病先验概率，这样才能做到临床决策合理，提高胸膜疾病诊疗水平。应重视患者临床评估，包括对病史、物理体检等临床资料的全面评估。

影像学进展

超声在发现和估计胸腔积液方面较胸部与平片更有优势，也可用于评估和预测恶性胸腔积液化学性胸膜固定术后效果。推荐应用胸部增强CT检查明确渗出性胸腔积液原因，以指导下一步诊疗。此外，核磁共振（MRI）在恶性胸膜疾病筛查方面也具有较大优势，正电子断层扫描（PET）/CT、能谱CT等新技术的临床应用价值也值得关注。

诊疗进展

确定有胸膜疾病后，进一步诊断必须应用介入技术取得胸腔积液或胸膜组织，包括胸腔穿刺、胸腔积液分析、胸膜活检术、胸腔镜术及外科开胸术等。诊疗措施的选择亦应遵循循证医学规范，临床医生应明了所用诊疗手段的适用范围和诊疗价值，选择适当的诊疗路径的方法。 

不明原因胸腔积液诊断难点及应对策略

▲北京大学第三医院 朱红

多数胸腔积液患者经过临床初步检查及胸腔穿刺、胸水化验能够明确病因，但仍有20％左右患者诊断不明确。结核性胸膜炎是不明原因胸腔积液的常见原因。

诊断难点

不明原因胸腔积液最终诊断常为恶性胸腔积液，淋巴瘤、恶性间皮细胞因在脱落细胞学检查时缺少特异性，往往成为胸腔积液诊断难点。此外，肺栓塞也是不明胸腔积液的原因之一。80％肺栓塞的胸水是渗出液、血性。应询问患者有无深静脉血栓危险因素，有无呼吸困难，胸痛、咯血等症状。胸水是黄甲综合征的经典三联征之一。如果经过胸膜活检和反复胸穿，胸腔积液仍不能明确诊断，诊为非特异性胸膜炎。研究显示，20%的非特异性胸膜炎可发展为恶性肿瘤。

应对策略

常规检查不能明确诊断时，应积极寻找线索。首先应开阔思路，进一步采集病史和体征；如果胸水检查不能明确诊断，应考虑经皮穿刺活检或胸腔镜检查，闭式胸膜活检是诊断结核性胸膜炎最有效的方法，对恶性疾病、结节病、其他感染性疾病也有帮助。胸腔镜是诊断恶性疾病最有用的方法，对恶性胸腔积液诊断的敏感性可达95％。 

难治性气胸治疗策略及选择

▲中南大学湘雅医院 曹立明

难治性气胸指气胸经胸腔闭式引流，加持续负压吸引2周以上仍然漏气者，多发生在有慢性肺疾病人群，患者一般病情重、肺功能差，治疗难度大、易复发。广义定义还应包括支气管胸膜瘘所致的液气胸。

难治性气胸治疗方法包括外科胸腔镜治疗、胸腔负压抽吸＋胸膜注药粘连、内科胸腔镜下治疗及支气管镜介入治疗。进行支气管镜介入治疗前，先对漏气支气管进行定位，方法包括球囊探查定位、Chartis探查定位、经支气管镜呼气末二氧化碳（EtCO₂）探查定位、支气管造影术等。治疗方法包括自体血封堵、支气管单向活瓣技术、支气管栓/弹簧圈植入等。对于支气管胸膜瘘所致的气胸，小的瘘口采取氩气喷洒、纤维蛋白胶等方法堵漏，稍大的瘘口采取房间隔/室间隔缺损封堵器、金属覆膜支架、硅酮支架，硅胶塞等技术。此外，利用间充质干细胞治疗支气管胸膜瘘所致气胸，也是一种很有前途的治疗方法。

综上所述，呼吸介入治疗技术在难治性气胸治疗方面表现出良好疗效和安全性。但无论采用何种技术，临床应用时都要考虑到材料的可获得性、患者个体差异、风险/获益比、效费比以及操作者对技术熟练程度等情况，仔细选择具体的治疗技术方案。 

胸膜腔感染的病原学特征及处理

▲浙江大学附属第一医院 王悦虹

胸膜腔感染是一种常见的临床疾病，该病全球发病率呈现逐年上升趋势。不同地区、不同感染单元、不同人群的胸膜腔感染病原学特点不同。因此，掌握胸膜腔感染的病原学特征有助于指导临床治疗。

病原学特征

社区获得性胸膜腔感染常见的危险因素为不良口腔卫生和醉酒等，以来源于口咽部的链球菌、厌氧菌感染为主，其次为金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌等；医院获得性胸膜腔感染以金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌为主，其次为链球菌、肠球菌等。胸膜腔感染与患者年龄、合并基础疾病、免疫功能状态、致病菌的侵入途径等因素相关当合并有糖尿病、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植后服用抗排斥药物等引起机体免疫功能低下时，病原菌以革兰氏阴性菌为主，另外还易发生真菌性胸膜腔感染。糖尿病合并胸膜腔感染患者以肺炎克雷伯杆菌较为常见；恶性肿瘤患者中真菌性胸膜腔感染明显增加，以念珠菌属和曲霉菌属为主；肝硬化并发自发性细菌性脓胸患者的致病菌为胃肠道细菌，包括肠球菌、沙门氏菌、产气荚膜梭菌、多杀巴斯德杆菌、气单胞菌等。

治疗

包括适当的抗感染治疗、积极的引流治疗、胸膜腔内DNase和t-PA的应用以及内科胸腔镜或手术治疗等。