作者：中国医学论坛报记者李妍

1985年，北京协和医院王爱霞教授报告中国第1例艾滋病（AIDS）患者，揭开中国艾滋病防治序幕。其后10年的时间，中国人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人数缓慢增长。自1995年以来，中国艾滋病疫情开始进入广泛流行期。2003年，国家开始启动免费治疗的“四免一关怀”政策。2005年，李太生教授牵头组织编写第一部《艾滋病诊疗指南》。也是从这一年开始，李太生教授开始了艾滋病治疗“中国方案”求索之路。从“十五”、“十一五”、“十二五”到“十三五”，李太生教授用详实的中国数据，为中国艾滋病患者提供了适宜中国人群的治疗方案，艾滋病已经成为像高血压、糖尿病一样的慢性病。2016年，在中国医学科学院建院60周年之际，评出的十大医学科学成就中，国内首例艾滋病患者发现和艾滋病治疗“”中国方案“”及新发突发传染病防治体系列第8位。值此新中国成立70年之际，我们特邀李太生教授讲述中国艾滋病诊疗发展历程。

 ▲首例AIDS患者病理讨论刊发于《中华内科杂志》

“四免一关怀”政策，打响中国抗击艾滋病战役“第一枪”

1999年，中国开始对部分艾滋病患者实施高效抗反转录病毒治疗（HAART），即俗称的“鸡尾酒疗法”。然而，当时没有国产仿制药，如果接受三联治疗，每例患者每个月的治疗费用高达7600元/月人民币，这对于绝大多数患者而言都是难以承受的负担。因此，当时全国接受HAART的患者不足20人。

2003年，时任国务院总理温家宝向全世界宣布，中国政府要对所有艾滋病患者给予免费抗病毒治疗。随即，中国政府很快大量生产国产仿制药满足治疗需求。同时，开始实行“四免一关怀”政策，开启中国艾滋病患者免费治疗新阶段。

然而，新的问题产生了。2004年中国仅有4种国产仿制药[ 奈韦拉平（NVP）、齐多夫定（AZT）、司他夫定（d4T）和去羟肌酐（ddI）]，加上2005年引入的进口药拉米夫定（3TC），仅能组成3种治疗方案，1号方案（AZT+ddI+NVP），2号方案（d4T+3TC+NVP），3号方案（AZT+3TC+NVP），且这些治疗方案、剂量均参考国外经验，缺乏中国人群自己的数据，很多患者治疗不良反应大，临床医生也缺乏应对不良反应的经验，导致很多患者退出治疗。

为了明确国产仿制药究竟好不好、3种配伍方案哪个更好等问题，李太生教授牵头进行了中国首个前瞻性、多中心艾滋病临床试验。课题组在中国13个中心选取198例CD4细胞为100~350/mm3 的初始治疗患者，随机接受3个方案治疗。结果显示，治疗48周时，1号方案的病毒抑制率仅42%，而另外两个方案病毒抑制率能够达到69%，与国外基本持平，说明中国的仿制药是有效的，并确定了适合中国患者的两个优选方案。

2007 年开始，中国淘汰了1号方案，保留2号和3号方案。

“中国方案”让艾滋病患者活得更有质量

到2008年，全国共有7万余例患者接受抗病毒治疗。在应用两个优选方案过程中医生们发现，d4T方案在用药1年后30%~40%患者出现脂肪萎缩，AZT方案在用药半年内有部分患者出现严重贫血。那么，如何做能够减毒、保效呢？李太生教授在十一五期间进行了相关研究。

研究共入组517 例患者，随机分入AZT 和d4T组，后者在24周时进行二次随机，继续应用d4T，或换为AZT。观察72 周，结果显示，AZT组14.7%的患者发生骨髓抑制，二次随机接受d4T组脂肪萎缩发生率接近30%，二次随机接受AZT组骨髓抑制仅3%，严重骨髓副作用降低5 倍。2011 年十一五总结时，这一治疗方案作为成人艾滋病一线治疗方案被推广，显著降低治疗不良反应，治疗费用降低79%。

艾滋病是终生治疗，长期治疗不可避免会带来耐药等各种问题，因此，2012 年进入十二五以后，中国艾滋病治疗重点转变为可持续治疗，搭建全国艾滋病治疗网，共纳入43家医院，推广优化治疗方案。

此时，3TC + 替诺福韦（TDF）+依非韦伦（EFV）方案加入免费治疗，一天一次给药，治疗更方便。同时，治疗依从性对于疗效的重要性凸显出来，治疗依从性达到95%，治疗一年病毒抑制率能够达到96.5%。

2002-2015年间，EFV一直是欧美国家一线治疗药物。然而，李太生教授对450例患者进行血药浓度分析显示，中国艾滋病患者EFV血药浓度偏高，有更高比例超出治疗窗，且血浆浓度与体重呈显著负相关，低体重患者有更高血药浓度。因此，建议对中国艾滋病患者EFV 剂量改为400 mgqn。这已被写入《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》。

“协和模式”开启中国艾滋病综合诊疗新时代

从2010 年开始，欧美国家的AIDS患者已不再因艾滋病而死亡，而是死于各种慢性疾病。也是从那一年开始，李太生教授团队开始进行相关研究，包括AIDS合并乙肝病毒（HBV）感染，AIDS相关骨代谢、心血管、肾脏、脂代谢以及神经认知功能问题等。

近年来，中国新发现HIV感染者数量逐年增加，增长快，发现晚；男男同性恋人群感染率快速增加，且疾病进展快；原发耐药增加；治疗药物少；并发症多。因此，需要对艾滋病进行全病程管理，这也是2018 版指南的核心内容，即，把艾滋病当成与社会相关的疾病，从宣传，到预防，到暴露后阻断，到阻断失败早期发现，全面评估，制定个体化治疗方案，以及长期的疗效和并发症控制。

李太生教授认为，我们的目标是让患者经过治疗成为相对健康、有尊严的人，保持较好的生活质量。要达到这个目标，除了让患者的疗效达到90%甚至95%以上之外，更重要的是要关注长期治疗并发症。北京协和医院基于既往研究，创建了艾滋病中国综合诊疗模式，拓展“中国方案”。

李太生教授强调，随着抗病毒治疗的推进，多脏器相关的艾滋病并发症已成为主要死因，需要对患者进行综合治疗。因此，我国艾滋病诊疗的重心已开始由CDC和专科医院向综合医院转移，攻克艾滋病临床研究难点，需要综合医院多学科合作、共同支撑，建立综合医院为主体、CDC和传染病专科医院协同合作的艾滋病诊治新模式为时代所需。

关于将来，李太生教授希望中国在如何让艾滋病患者达到功能性治愈方面有所突破，希望将来能够提出一个完全靠原研药的新的“中国方案”。