在不同的研究中，接受ICI治疗的患者中约有10%可能发生任何级别的内分泌irAE，且内分泌功能障碍的发生率各不相同（从0%~40%）。内分泌irAE的临床表现和治疗与引起不良事件的免疫抑制剂类型无关。其中，最常报告的是垂体炎和甲状腺功能障碍，而肾上腺皮质功能减退症病例较少见。内分泌功能障碍平均在首次给药后9-11周出现，但也有迟发性毒性的报道。在一些研究中，接受抗CTLA-4或抗PD-1/PD1-L治疗的患者内分泌irAE的起效时间相似，中位发病时间为11周，而在另一些研究中，与接受抗PD1/PD1-L药物治疗的患者相比，接受抗CTLA-4治疗的患者（6周）发生irAE的时间更早。抗CTLA4和抗PD-1/PD1-L的联合使用与内分泌irAE的早期发生有关，通常在同一患者中出现不止一种内分泌不良反应。

在肺癌免疫治疗中，甲状腺功能异常较为常见，包括甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进。甲状腺功能减退发生率约为5%~10%，通常在治疗后的数周至数月内出现。起病隐匿，患者多有疲劳、乏力、畏寒等表现，严重时可出现心动过缓、浮肿等症状。甲状腺功能亢进相对少见，发生率约2%~5%，起病较快，常在数周内出现，常见症状有心悸、手抖、多汗、消瘦等。

垂体炎在肺癌免疫治疗中的发生率相对较低，约为0.5%~ 1%。多在治疗开始后的2~12周发病。症状因受累的垂体激素种类和程度而异，如促肾上腺皮质激素缺乏引起的肾上腺皮质功能减退，可导致严重乏力、低血压等；促甲状腺激素缺乏引起的甲状腺功能减退；促性腺激素缺乏引起的性功能障碍和月经紊乱等。

肾上腺皮质功能不全发生率约1%~2%，多在治疗后的2~6 个月出现。患者可能突发恶心、呕吐、腹泻、低血压、低血糖等症状，严重时可出现肾上腺危象。

1型糖尿病较为罕见，发生率低于1%。起病迅速，常在治疗后的数周内发生，患者表现为多饮、多尿、多食和体重减轻，血糖显著升高，严重者可出现糖尿病酮症酸中毒。

对于肺癌免疫治疗相关的内分泌不良反应，全面而细致的评估是准确诊断和有效治疗的基础。

此外，还应结合患者的症状、体征、病史以及其他相关检查结果进行综合评估。例如，对于出现低钠血症的患者，需要同时评估肾脏功能和水盐平衡；对于有性功能障碍的患者，可能需要进行性激素水平的检测等。

肺癌免疫治疗相关内分泌不良反应的诊断是一个复杂的过程，需要综合多方面的因素进行判断。

实验室检查结果是确诊的关键依据。如上述提到的甲状腺功能指标、垂体激素水平、血清皮质醇水平、血糖值等，结合这些检查结果的异常变化以及动态监测的趋势，可以明确内分泌功能的异常情况。

影像学检查在诊断中也起到重要的辅助作用。甲状腺超声发现的结节、肿大等异常，垂体MRI显示的垂体形态改变、信号异常等，都有助于支持相关的诊断。

此外，还需要排除其他可能导致内分泌功能异常的原因。如感染、药物副作用、肿瘤转移、其他自身免疫性疾病等。有时可能需要进行进一步的特殊检查，如甲状腺摄碘率测定、自身抗体检测等，以明确诊断。

诊断过程中，多学科的协作和讨论也非常重要。肿瘤科医生、内分泌科医生、影像科医生等共同参与，综合分析患者的各项资料，做出准确的诊断。

在肺癌免疫治疗过程中，出现内分泌功能异常可能由多种原因引起，需要进行仔细的鉴别诊断。

对于病情严重或进展迅速的垂体炎患者，如出现视力障碍、多激素缺乏等，可考虑使用免疫抑制剂，如甲泼尼龙冲击治疗。随后可根据病情逐渐改为口服泼尼松等药物，并缓慢减量。在使用免疫抑制剂期间，应密切监测患者的感染情况、血糖、血压等指标。

在某些严重且常规治疗效果不佳的肺癌免疫治疗相关内分泌不良反应病例中，免疫球蛋白冲击治疗可能会被考虑。免疫球蛋白可以调节免疫系统，抑制异常的免疫反应。然而，其应用需要严格评估患者的病情、免疫状态和其他相关因素。例如，对于出现严重的自身免疫性垂体炎或甲状腺炎，且经过激素和免疫抑制剂治疗效果不显著的患者，免疫球蛋白冲击治疗可能是一种补充治疗选择。但在使用过程中，需要密切监测患者的不良反应，如过敏反应、发热、头痛等，并根据患者的反应调整治疗方案。

除了上述提到的常用治疗方法外，在某些特定情况下，还可能会应用其他免疫抑制剂。例如，环孢素A和他克莫司在一些严重且对常规治疗反应不佳的内分泌不良反应中也可能会被考虑使用。

环孢素A能够抑制T细胞的活化和增殖，从而调节免疫反应。但使用时需要密切监测患者的肾功能和血压，因其可能导致肾毒性和高血压等副作用。

他克莫司的作用机制与环孢素A类似，也具有免疫抑制作用。同样需要注意监测血药浓度以及可能出现的不良反应，如血糖升高、神经毒性等。

具体是否应用这些免疫抑制剂以及使用的剂量和疗程，需要根据患者的具体病情、身体状况和对治疗的反应等多方面因素，由多学科团队进行综合评估和决策。

肺癌免疫治疗相关内分泌不良反应的预后因具体类型、严重程度以及治疗干预的及时性和有效性而有所不同。

甲状腺功能减退经过适当的激素替代治疗，症状通常可以得到较好控制，预后相对良好。甲状腺功能亢进在有效治疗后也多能改善。多数甲状腺功能异常患者可以继续免疫治疗。甲状腺功能减退一般无需停用，严重黏液性水肿昏迷等严重并发症时停用，比例较低。甲状腺功能亢进在出现严重心律失常、甲状腺危象等危急情况时需停用，此类情况比例相对较少。

对于停用免疫治疗的患者，在甲状腺功能趋于稳定，相关并发症得到控制，且肺癌病情需要继续免疫治疗时，由多学科团队综合评估患者的整体状况，包括甲状腺功能指标、心肺功能等，来决定是否继续免疫治疗。

垂体炎经过及时的激素替代和适当的治疗，垂体功能可能部分或完全恢复，但部分患者可能需要长期的激素补充。

出现严重低血压、低血糖昏迷或多系统功能障碍等严重情况时需停用免疫治疗，此类情况比例不高。待垂体功能逐渐恢复，激素水平稳定，且肺癌治疗仍有需求时，经多学科评估患者的垂体功能、其他器官功能以及肺癌病情，来决定是否恢复免疫治疗。

及时的糖皮质激素替代治疗通常能缓解症状，但部分患者可能依赖长期治疗。发生肾上腺危象如严重低血压、休克时必须停用免疫治疗，此类严重情况比例较低。若患者肾上腺皮质功能恢复良好，患者能够耐受，且肺癌治疗需要时，多学科综合考虑肾上腺功能指标、患者一般状况及肺癌进展情况，决定是否继续免疫治疗。

通过胰岛素治疗和血糖管理，血糖可以得到控制，但患者可能需要长期的血糖监测和治疗。若出现严重糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症时应停用免疫治疗。待血糖控制稳定，并发症得到处理，且肺癌病情适合继续免疫治疗时，由多学科评估患者的血糖控制情况、胰岛功能以及肺癌状态，决定是否恢复免疫治疗。

肺癌免疫治疗相关内分泌不良反应的管理需要肿瘤科、内分泌科、影像科和护理团队等多学科密切协作。肿瘤科医生评估肺癌治疗效果和调整免疫治疗方案；内分泌科医生负责内分泌功能的评估、诊断和治疗；影像科医生提供影像学支持；护理团队做好患者教育、随访和症状管理。

肺癌免疫治疗在带来疗效的同时，内分泌不良反应不容忽视。临床医生应加强监测和早期诊断，通过多学科协作进行综合管理，以最大程度减少不良反应对患者生活质量和肺癌治疗的影响，实现最佳治疗效果。未来，随着研究的深入和经验的积累，有望更精准地应对这些不良反应。

作者:崔岸