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消化性溃疡治疗药物在特殊人群中的使用

2021-10-03作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

消化性溃疡（PU）指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌相关的消化道黏膜，如食管、胃或十二指肠，或胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。PU发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素及黏膜自身防御-修复因素之间失衡有关，其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（Hp）感染、非类固醇类抗炎药物（NSAID）和阿司匹林广泛应用是引起PU的最常见病因。目前PU治疗药物主要有促进溃疡愈合的药物（如抗酸剂、抑酸剂、胃黏膜保护剂）、对症治疗的药物（如解痉剂、促动力药物、胆汁结合剂）、抗Hp治疗的药物、抗抑郁焦虑药物等。

一、促进溃疡愈合的药物

如抗酸剂、抑酸剂、胃黏膜保护剂。

◎ 抗酸剂可直接中和胃酸、减轻疼痛，迅速缓解PU引起的腹痛、反酸、胃灼伤、胃痛等症状，同时促进溃疡愈合，可用于治疗PU，但其疗效不及抑酸剂，一般用于临时给药以缓解症状，不作长期治疗。因此，抗酸剂在治疗PU时，建议与抑酸剂联用。

◎ 抑酸剂通过抑制胃酸的分泌而降低胃内酸度，可缓解PU的疼痛等，且显著改善胃肠道症状，并促进溃疡愈合，同时通过抑制胃蛋白酶活化、促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成与避免血凝块过早溶解，而利于止血和预防再出血，可用于PU及其并发的上消化道出血。

◎ 胃黏膜保护剂可快速中和胃酸，并在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，不仅利于受损黏膜的愈合，同时清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流、促进黏膜修复与溃疡愈合。联用胃黏膜保护剂可提高PU的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。对老年PU、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑酸、抗Hp治疗的同时，联用胃黏膜保护剂。

表1 消化性溃疡在特殊人群的使用原则

分类	药物	特殊人群的使用
抗酸剂	氢氧化铝、铝碳酸镁等	含钙剂如复方碳酸钙禁用于高钙血症、高尿钙症、肾结石或有肾结石病史者。含镁剂如铝碳酸镁禁用于高镁血症者。复方碳酸钙禁止与强心苷类药物同时应用；阑尾炎、急腹症者禁用氢氧化铝。
抑酸剂	质子泵抑制剂（PPI）、H₂受体拮抗剂（H₂RA）	①除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠妇女使用PPI；在妊娠前1个月以及妊娠的第1~3个月避免使用任何PPI。 ②急性胰腺炎患者禁用西咪替丁；苯丙酮尿症、急性间歇性血卟啉病者禁用雷尼替丁。青霉素皮试前应停用H₂RA至少48h。H₂RA可引起幻觉、定向力障碍，驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用。
胃黏膜保护剂	碳酸镁、硫糖铝、铋剂、替普瑞酮、吉法酯、复方谷氨酰胺、瑞巴派特、伊索拉定、依卡倍特、L-谷氨酰胺呱仑酸、聚普瑞锌等	①铝碳酸镁禁用于胃酸缺乏、低磷酸盐血症、结肠及回肠造口术、原因不明的胃肠出血、阑尾炎、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性腹泻、肠梗阻者；慎用于胃肠道蠕动功能不全、严重肾功能障碍者。硫糖铝禁用于习惯性便秘者。吉法酯可导致心悸，慎用于青光眼者。 ②严重肾病者禁用枸橼酸铋钾。严重肾功能不全及妊娠期妇女禁用胶体果胶铋。聚普瑞锌禁用于对肌肽、锌盐过敏者，有引起缺铜症的风险。

表2 PPI在肝肾功能不全患者的应用原则

_	奥美拉唑	泮托拉唑	兰索拉唑	雷贝拉唑	艾司奥美拉唑
抑酸持续时间	24h	＞20h	＞24h	12.1h	14h
达峰时间	0.5~3.5h	2.5h	1.5~2.2h	3.1h	1~2h
血浆半衰期	0.5~1h	1h	1.3~1.7h	0.7~1.5h	1.3h
肾功能异常	肾功能不全者无须调整剂量，严重肾功能不全者禁用	肾功能不全者无须减量，但需≤40mg/d	肾功能不全15mg/次，1次/d	无须调整剂量	无须调整剂量
肝功能异常	严重肝功能损害者慎用，用量≤20mg/d	轻、中度肝功能不全不需调剂量，严重肝功能衰竭用量减少至隔日40mg	肝功能不全15mg/次，1次/d	重症肝炎从小剂量开始，并监测肝功能	轻、中度肝功能损害者无须调整剂量，严重肝功能损害者≤20mg/d

二、对症治疗的药物

促动力药物可刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空，从而减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间，减轻十二指肠胃反流对胃黏膜的损害，如多潘立酮、伊托必利、莫沙必利、曲美布汀等药物，能改善腹胀、嗳气、早饱、胆汁反流等症状。

表3 促动力药物的比较

药物	作用机制	代谢途径	锥体外系作用	心脏不良反应	血清泌乳素升高	药物相互作用
多潘立酮	外周多巴胺受体拮抗剂	CYP3A4	罕见	国外有报道	常见	较多
甲氧氯普胺	多巴胺受体拮抗剂/5-HT4受体激动剂	CYP2D6	有	极少	常见	多
伊托必利	多巴胺受体拮抗剂/乙酰胆碱酯酶抑制剂	黄素单加氧酶	无	无	偶有	少
莫沙必利	5-HT4受体激动剂	CYP3A4	无	尚未见报道	无	较多
普芦卡必利	5-HT4受体激动剂	85%以原型排出体外	无	无	无	较少
曲美布汀	阿片受体激动剂（双向调节）	-	无	无	无	少
注：①药物有多巴胺受体拮抗作用的，有锥体外系反应和催乳素分泌增多的副作用。如易透过血脑屏障的药物氧氯普胺易引起锥体外系反应，也可致催乳素分泌增多；多潘立酮不易透过血脑屏障，对脑内多巴胺受体几乎无拮抗作用，不易致锥体外系反应，但仍可在一些缺乏血脑屏障保护的中枢部位如CTZ（止吐作用）、垂体前叶（释放催乳素）产生效应，进而引起催乳素的过度分泌。②单纯的5-HT4受体激动剂只有促胃肠促动力作用，多巴胺受体拮抗剂一般兼有止吐和促胃肠促动力作用。

胆汁结合剂如铝碳酸镁、考来烯胺、甘羟铝等，适于伴胆汁反流者。

解痉剂如屈他维林、阿托品等，可解除平滑肌痉挛与镇痛，其中屈他维林可用于抗胆碱能类解痉药物禁忌的青光眼和前列腺肥大者（不影响自主神经系统）。

表4 促动力药物和解痉药在特殊人群使用的原则

药物	特殊人群的使用
促动力药物	①多潘立酮禁用于乳腺癌、嗜铬细胞瘤、机械性肠梗阻、胃肠道出血者。伊托必利、莫沙必利禁用于胃肠道出血、穿孔及刺激胃肠道可能引起危险的疾病。 ②使用CYP3A4酶抑制剂（唑类抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑，大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂及萘法唑酮等）者，再加用西沙必利，可致其血药浓度升高，而增加Q-T间期的心律失常的危险性，如室性心动过速、室颤和尖端扭转型室速，尽量避免同服。使用喹诺酮类药物者，再加用西沙必利，可致Q-T间期延长，尽量避免合用。使用西沙必利者，避免与引起Q-T间期延长的药物同服，如抗心律失常药物奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔等；三环/四环抗抑郁药物如阿米替林、马普替林；抗精神病药物如匹莫齐特；抗组胺药如阿斯咪唑等。
解痉剂	阿托品禁用于心动过速、胃食管反流病、青光眼、前列腺增生者。

三、抗抑郁抗焦虑药物

神经精神和心理因素与PU的关系十分密切，避免精神刺激，调整心态十分重要。可酌情给予抗抑郁抗焦虑药物。

抗抑郁药物分为第1代和第2代：

◎ 第1代主要包括：三环类抗抑郁药物（TCA，代表药物为丙咪嗪、去甲替林、阿米替林、多塞平、氯米帕明、地昔帕明等）；单胺氧化酶抑制剂（MAOI，代表药物为苯乙肼、吗氯贝胺等）；

◎ 第2代包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，代表药物为氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，代表药物为文拉法辛、度洛西汀、米那普仑等）、去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁药物（NaSSA，代表药物为米氮平等）、5-HT受体阻断剂及再摄取抑制剂（SARI，代表药物为曲唑酮、奈法唑酮等）等。

抗焦虑药物包括苯二氮䓬类药物、5-HT受体部分激动剂（以丁螺环酮、坦度螺酮为代表）、β受体阻滞剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药及有抗焦虑作用的非典型抗精神病药等。

PU伴精神神经症状	推荐药物
伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的PU	可选用TCA如地昔帕明、阿米替林，或SNRI如文拉法辛、度洛西汀，控制疼痛的同时缓解抑郁焦虑症状。此外，SSRI如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀对疼痛的效果要差一些，但能减少焦虑和相关的抑郁。
抑制性情绪相关的PU，临床表现为胃肠生理功能下降如早饱、饱胀、食欲不振、纳差、嗳气、便秘等。	可选择对精神有振奋作用，且对胃肠道功能有推动作用的抗抑郁焦虑药物，如TCA或SSRI如氟西汀、舍曲林和西酞普兰等。
伴有明显睡眠障碍的消化性溃疡	可选有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药物，如米氮平、曲唑酮等。曲唑酮等SARI可用于轻中度抑郁或焦虑合并失眠者，但可致直立性低血压，建议睡前使用。
激惹性情绪相关的PU，表现为焦虑或坐立不安、难以集中精力、疲乏无力、入睡困难等。其相关的胃肠道功能紊乱临床表现为胃肠功能亢进但不协调，或是疼痛等腹部不适，如反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣和腹泻等。	可选择对大脑皮层兴奋性有镇静作用，且对胃肠道功能有一定抑制和协调作用的抗抑郁焦虑药物，如兼有抗胆碱能作用的TCA、SSRI如帕罗西汀、氟伏沙明等。

作者：高丽丽

文章首发自消化界

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